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VRAM-Lappen (vertikaler Rectus abdominis-Muskel-Lappen)

M. Geishauser

Lappenart: muskulokutan, axial
Größe: Hautspindel bis 10 X 25 cm
Gefäße: A. und V. epigastrica superior
Sensibilität: eingeschränkt möglich (Interkostalnerven)
Vorteile: – Hohe Zuverlässigkeit
– Relativ einfache Technik
– Gute Hautqualität
Nachteile: – Ungünstige Narbe an der Entnahmestelle
– Schwächung der abdominalen Muskulatur

Indikation

Die VRAM-Lappenplastik hat ihre Hauptindikation zum Brustwiederaufbau für mittlere Brustvolumina und zur Deckung von Thoraxwanddefekten.

Planung

Da die Hautfettgewebsinsel beim VRAM-Lappen senkrecht über dem Rektusmuskel liegt, wird sie optimal axial versorgt.

Je nach dem gewünschten Rotationsradius kann die Hautspindel weiter kranial oder kaudal zentriert werden. Außerdem ist es möglich, über dem entsprechenden Musculus rectus abdominis axial die Hautspindelgröße zu variieren. So können Hautspindeln bis zu einer Größe von etwa 25 X 10 cm gewonnen werden. Wie beim TRAM-Lappen, gilt hier, daß die Lappenplastik um so sicherer ist, je vollständiger die Hautspindel über dem von der Arteria epigastrica superior direkt versorgten Muskelanteil liegt.

Der VRAM-Lappen wird fast ausschließlich einseitig gestielt verwendet, der doppelseitige Stiel ist beschrieben, jedoch ungebräuchlich.

Hebedefekt

Wie beim einseitig gestielten TRAM-Lappen entsteht ein funktionelles Defizit der geraden Bauchmuskulatur durch Entfernung eines Musculus rectus abdominis.

Die entstehende Längsnarbe liegt quer zu den Hautspaltlinien. Es kommen vermehrt hypertrophe Narbenbildungen vor, außerdem ist die Narbe kosmetisch ungünstig, da sie von der Lokalisation her auffällig ist.

Operation

Einzeichnen des Lappens

Nach Einzeichnen der Mittellinie am stehenden Patienten wird die laterale Begrenzung der Rektusscheide ebenfalls eingezeichnet und in dieses Gebiet axial die gewünschte Hautspindel zentriert. Durch Markieren des Rippenbogens und des Xyphoids kann der Rotationsradius der Lappenplastik abgeschätzt werden.

Abbildung 81: Ipsilateraler kranial gestielter VRAM-Lappen zum Brustwiederaufbau.

Lagerung und Anästhesie

Die Operation erfolgt in Rückenlage unter Vollnarkose.

Abbildung 82: Präparation des VRAM-Lappens.

Präparation

Die Präparation erfolgt analog zum TRAM-Lappen. Lediglich die ersten Operationsschritte sind deutlich einfacher und schneller, da nach Umschneidung der Hautspindel und Präparation auf die Faszie die Begrenzungen des Vorderblattes der Rektusscheide leicht aufgefunden werden können.

Auch der direkte Hebedefektverschluß bereitet keine Schwierigkeiten. Eine Lageänderung des Patienten ist dazu nicht erforderlich.

Abbildung 83: Brustwiederaufbau mit dem VRAM-Lappen: Verlagerung des Lappens.

Abbildung 84: Brustwiederaufbau mit dem VRAM-Lappen: Lappen eingepaßt.

Literatur

Dinner, M.I., H.P. Labandter and R.V. Dowden: The Role of the Rectus Abdominis Myocutaneous Flap in Breast Reconstruction. Plastic and Reconstructive Surgery 69 (1982): 209.

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