Venöse Lappen
Die Etablierung des mikrovaskulären freien Lappentransfers wurde durch die zunehmende Zahl und Differenzierung der zur Verfügung stehenden Lappen wesentlich gefördert. Mit der Entwicklung von Lappen mit spezifischen Eigenschaften haben sich mehrere heute bestehende Indikationen herauskristallisiert. Aufgrund der gut vaskularisierten und dünnen Lappen bekam zum Beispiel die Defektdeckung mit freien Lappen im Extremitätenbereich erst ihren heutigen hohen Stellenwert.
Der klinische Bedarf an sehr dünnen freien Lappen, aber auch die Weiterführung experimenteller Modelle zur Lappendurchblutung führte zur Entwicklung der venösen Lappen. Wie der Name sagt, basieren diese auf Venen, von denen aus das Lappengewebe versorgt wird.
Man unterscheidet arterialisierte venöse Lappen, zweistielige venöse Durchflußlappen und einstielige venöse Lappen.
Der arterialisierte venöse Lappen wurde 1981 von Nakayama und Mitarbeitern, 1984 von dem Team um Ji und 1985 von Nichter und Haines beschrieben.
Eine Lappenvene wird an eine Empfängerarterie, eine zweite an eine Empfängervene angeschlossen. Damit das mit hohem Druck in die zuführende Lappenvene strömende oxygenierte arterielle Blut nicht direkt in die abführende Vene abfließt, muß ein ausreichendes venöses Netz zwischengeschaltet sein. Es wird vermutet, daß es dann zusätzlich zum retrograden Fluß im zuführenden venösen Schenkel zu einem Shunt in Arteriolen und von dort aus anterograd ins abführende venöse Netz kommt.
Nach den vorliegenden Erfahrungen scheint das Fehlen von Venenklappen wichtig zu sein. Nach experimentellen Ergebnissen erhöht eine Steigerung des präanastomotischen Blutdrucks die Überlebensrate dieser Lappen. Außerdem wirkt sich ein «Delay» günstig aus, das darin besteht, daß die arterio-venöse Anastomose schon zwei Wochen vor dem Heben des Lappens durchgeführt wird.
Klinisch wurden solche Lappen von der distalen Unterarmbeugeseite, vom medialen Oberschenkel und vom Nagelbett der Großzehe angewandt. Trotz primären Erfolgsquoten bis 95 Prozent kam es langfristig gelegentlich zur Lappenatrophie.
Der venöse Durchflußlappen wurde 1985 von Baek und Biller beschrieben. Beim Hund wurde ein kleiner Hautlappen basierend auf der Vena saphena gebildet. Dabei strömt venöses Blut durch die lappentragende Vene.
Die Physiologie dieser Lappen ist noch nicht geklärt. Man glaubt, daß die Ernährung des Lappens durch ein Pendeln der Blutsäule im Lappen ermöglicht wird. Eine hohe Amplitude der Blutdruckschwankung scheint das Überleben dieser Lappen wesentlich zu begünstigen. Weiter wird vermutet, daß ein retrograder Blutfluß von der zuführenden Vene in die Arteriolen und von dort aus anterograd in den abführenden Schenkel stattfindet.
Die erste erfolgreiche klinische Anwendung dieses Lappenprinzips erfolgte schon 1987 durch Chavoin und Mitarbeiter.
Der einstielige venöse Lappen beruht auf nur einer zum Lappen führenden Vene, die allerdings mit ihrem umgebenden Bindegewebe präpariert wird. Dieser Lappentyp wurde ebenfalls basierend auf der Vena saphena beim Hund zunächst von Thatte und Thatte 1987 beschrieben.
Zur Blutversorgung dieser Lappen gibt es mehrere theoretische Modelle:
– wie beim venösen Durchflußlappen geht man davon aus, daß die pendelnde venöse Blutsäule den Stoffaustausch ermöglicht. Auch hier wurde auf die Wichtigkeit einer großen venösen Druckamplitude hingewiesen.
– Außerdem scheint das die Vene umgebende Bindegewebe eine große Rolle zu spielen: darin verlaufen kleinkalibrige Arterien, die nach neueren Untersuchungen einen erheblichen Teil zur Lappendurchblutung beitragen.
– Ein weiterer theoretischer Ansatz ist, daß bei diesen Lappen keine kapilläre Perfusion vorliegt, sondern daß die Venen nur drainieren, die Ernährung und Sauerstoffversorgung des Lappens vom Wundbett her durch Diffusion erfolgen.
Der einstielige venöse Lappen wurde wegen seiner geringen Sicherheit bisher nicht klinisch angewandt.
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