Skapular- und Paraskapularlappen

M. Geishauser

Geschichte

Die erste freie mikrochirurgische Skapularlappenplastik wurde 1979 von Lucinda Fonseca dos Santos durchgeführt, der auch die Pionierarbeit für diesen wichtigen Lappen zu verdanken ist. Den Paraskapularlappen beschrieben Nassif, Vidal und Povel 1982. Es folgten bald Modifikationen und Erweiterungen der Lappenplastik vom Faszien/Subkutangewebslappen bis zum osteofasziokutanen Lappen und der Kombination mit anderen durch die Arteria subscapularis versorgten Lappen.

Indikation

Skapularlappen und Paraskapularlappen gehören zu den gebräuchlichsten frei transferierten kutanen Lappen. Sie werden dort eingesetzt, wo große und dünne Lappen mit guter Hautqualität erforderlich sind, also z.B. zur Defektdeckung an den Extremitäten.

Die hohe Zuverlässigkeit, die einfache Präparation, der lange und großkalibrige Gefäßstiel und der geringe Hebedefekt erleichtern die Entscheidung zu dieser Technik.

Abgesehen von den unterschiedlichen Lappenformen, wie Skapularlappen, Paraskapularlappen und dem wenig gebräuchlichen aszendierendem Skapularlappen, sind weitere Modifikationen möglich:

• Die Präparation eines dünnen Faszien/Subkutanlappens, der mit Spalthaut gedeckt oder zur Defektauffüllung verwendet werden kann,
• die Kombination des Lappens mit unterschiedlichen knöchernen Segmenten des lateralen Skapularandes und
• die Kombination mit anderen, an der Arteria subscapularis gestielten Lappen, wie dem Latissimus dorsi-Lappen oder dem Serratus-anterior-Lappen.

Anatomie

Skapularlappen und Paraskapularlappen werden versorgt von der Arteria und Vena circumflexa scapulae.

Aus dem lateralen Drittel der Arteria axillaris entspringt die Arteria subscapularis, die sich in die Arteria thoracodorsalis und die Arteria circumflexa scapulae aufteilt.

Abbildung 17: Schema der Äste der Arteria subclavia und axillaris.

Die Arteria circumflexa scapulae tritt durch die mediale Achsellücke, welche durch die Musculi teres major und minor sowie das Caput longum des Trizepsmuskels begrenzt sind. Hier teilt sie sich in mehrere Muskeläste und gibt an der Kreuzungsstelle mit dem lateralen Skapularrand einen kräftigen, konstanten Hautast ab. Dieser wiederum verzweigt sich in zwei oder drei Endäste.

Der paraskapulare Hautast tritt meist mit dem transversalen Ast oberhalb des Musculus teres major an die Haut, kann selten aber auch allein unterhalb dieses Muskels verlaufen.

Abbildung 18: Gefäßversorgung des lateralen Skapularrandes.

Der Durchmesser des Hautastes liegt zwischen 0,8 mm bei Kindern und 2 mm bei Erwachsenen, der der Arteria circumflexa scapulae zwischen 2 und 3,5 mm.

Zwei begleitende Venen laufen neben dem arteriellen Gefäß; davon hat meistens nur eine einen großen Durchmesser von 2 bis 3 mm.

Wird die Präparation bis zur Abzweigung der Arteria circumflexa scapulae aus der Arteria subscapularis fortgesetzt, so läßt sich, abhängig von der Patientengröße, insgesamt eine Gefäßstiellänge von 6 bis 9 cm erreichen.

Da die sensible Versorgung des Skapularlappens über segmentale Äste erfolgt, wurde bisher ein mikrochirurgischer Nervenanschluß zur Sensibilisierung nicht durchgeführt.

Abbildung 19: Design der Skapularlappen.

Planung

Zur freien Lappenplastik wird meist ein spindelförmiger kutaner Lappen mit einer Größe bis etwa 12 X 22 cm verwendet. Der Hebedefektverschluß gelingt bis zu einer Breite von etwa 12 cm direkt, bei größerer Breite ist die Deckung mit Hauttransplantaten erforderlich.

Durch Mitnahme eines Knochens aus dem lateralen Skapularand ist es möglich, einen osteofasziokutanen Lappen zu bilden. Darüber hinaus ist die Kombination dieser Lappenplastik mit allen weiteren von den subskapularen Gefäßen versorgten Lappen möglich.

Abbildung 20: Osteokutaner Skapularlappen.

Auch die Lappenform kann variiert werden:

Der eigentliche Skapularlappen basiert auf dem fast horizontal verlaufenden Hautast der Arteria circumflexa scapulae, wobei eine leicht schräge Achse der Hautspindel den primären Verschluß erleichtert.

Über dem vertikalen Hautast der Arteria circumflexa scapulae kann ein Paraskapularlappen mit ebenfalls vertikalem Verlauf der Längsachse der Hautspindel entnommen werden.

Der aszendierende Skapularlappen basiert auf dem aufsteigenden Hautast der Arteria circumflexa scapulae. Die Gefäßstiellänge unterscheidet sich nicht wesentlich von der der beiden oben genannten Lappen, die Größe ist aber erheblich geringer. Zudem ist mit einer wesentlich ungünstigeren Narbenbildung zu rechnen. Dieser Lappen wird routinemäßig kaum verwendet.

Abbildung 21: Osteokutaner Skapularlappen mit lateralem vaskularisierten Knochenspan.

Hebedefekt

Die Hebestelle wird primär verschlossen. Wichtig ist es, die Wundränder großzügig zu mobilisieren und den Verschluß des Hebedefektes unmittelbar nach Lappenhebung durchzuführen. Wie oben gesagt, ist bei Lappenbreiten über 12 cm beim Skapularlappen eine Deckung mit Hauttransplantaten erforderlich.

Nach gesicherter Wundheilung ist auf eine gute Schulterbeweglichkeit zu achten. Die Narben können sich im Laufe der Zeit verbreitern, trotzdem ist das ästhetische Ergebnis bei erhaltener Kontur der Schulter und des Rückens noch akzeptabel.

Abbildung 22: Osteokutaner Skapularlappen mit angulärem vaskularisierten Knochenspan.

Operation

Einzeichnen des Lappens
Präoperativ erfolgt die Lappenplanung am sitzenden Patienten. Dazu wird zunächst die Skapulasilhouette auf die Haut übertragen und die mediale Achsellücke palpiert und angezeichnet. Unter Einschluß dieses Punktes zeichnet man die zu entnehmende Hautspindel mit einer leicht schräg horizontalen oder schräg vertikalen Längsachse ein.

Lagerung und Anästhesie

Zur Operation hat sich eine Linksseitenlagerung mit rechtwinkelig zur Seite angehobenem Oberarm bewährt, da dann auch die Achselhöhle zur Präparation freiliegt. Vollnarkose ist erforderlich.

Präparation

Am besten wird der eingezeichnete Lappen zunächst medial bzw. kaudal umschnitten. Nach Durchtrennung des Subkutangewebes wird auf die Rückenfaszie eingegangen und auf dieser in Richtung der mittleren Achsellücke präpariert. Dabei kann die Präparationsebene unter der Teres minor- bzw. major-faszie liegen, um den Gefäßstiel im Lappenbereich sicher zu schonen. Für die Durchblutung des Lappens ist diese Faszie aber nicht von ausschlaggebender Bedeutung.

An der medialen Achsellücke wird der Gefäßstiel dargestellt. Bei Präparation bis zum Abgang der Muskeläste der Arteria circumflexa scapulae erhält man eine Stiellänge von 6 bis 9 cm.

Abbildung 23: Heben des Skapularlappens.

Oft wird ein längerer Gefäßstiel benötigt. Dann ist es sinnvoll, über einen getrennten axillären Zugang die Arteria subscapularis darzustellen, an deren Abzweigung Arteria und Vena circumflexa scapulae abgesetzt werden können. So ist es möglich, einen Gefäßstiel mit einer Länge von 10 bis 12 cm zu erhalten.

Bei der Präparation der Arteria circumflexa scapulae fallen die vielen kleinen arteriellen Äste auf, die in geringem Abstand zur Hauptarterie ligiert oder mit Clips verschlossen werden müssen.

Ist zum Lappentransfer intraoperativ eine Umlagerung des Patienten erforderlich, dann kann der gehobene Lappen an seinem Gefäßstiel belassen und nach axillär durchgezogen werden. Nach Verschluß des Hebedefektes lagert man den Patienten um. Der Gefäßstiel wird erst durchtrennt, nachdem das Spendergebiet präpariert ist, um die Ischämiezeit kurz zu halten.

Da sich im Hebebereich postoperativ leicht Serome bilden können, ist es wichtig, die Drainagen hier 7 bis 10 Tage lang zu belassen.

Abbildung 24: Präparation des vaskularisierten Knochenspans.

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