Pectoralis minor-Lappen
M. Geishauser
| Lappenart: | (funktionierender) Muskel, freier Transfer |
| Größe: | 5 bis 8 X 14 cm (je nach Form) |
| Gefäße: | A. thoracoacromialis, direkte Arterie oder A. thoracalis lateralis, 2 Venae comitantes |
| Durchmesser: | A. thoracoacromialis, direkte Arterie oder A. thoracalis lateralis, 2 Venae comitantes |
| Stiellänge: | 3 bis 5 cm |
| Nerven: | N. pectoralis medialis und N. pectoralis lateralis, Länge bis 4 cm |
| Vorteile: | –flacher Muskel – kräftiger funktionierender Muskel – doppelte motorische Innervation – kein wesentlicher Funktionsausfall an der Hebestelle – günstige, unauffällige Narbe |
| Nachteile: | – kurzer Gefäßstiel – kleiner Gefäßdurchmesser – variable Gefäßversorgung |
Geschichte
Der Musculus pectoralis minor wurde als freier funktionierender Muskeltransfer zur motorischen Ersatzplastik bei Fazialisparesen zuerst 1981 von Julia Terzis erfolgreich angewandt. Im Vergleich zu den bis dahin gebräuchlichen Muskelersatzplastiken hat der freie Pectoralis minor-Transfer wesentliche Vorteile, die vor allem in seinem geringen Volumen, seiner flachen Form und der Möglichkeit der zweifachen Innervation liegen.
Indikation
Wegen seiner flachen, angedeutet dreieckigen Form und des möglichen doppelten Nervenanschlusses gehört der freie, funktionierende Transfer des Musculus pectoralis minor zur ersten Wahl bei der motorischen Ersatzplastik nach Fazialisparese.
Anatomie
Der Musculus pectoralis minor entspringt mit drei Zacken von der 3. bis 5. Rippe und setzt mit kurzer platter Sehne am Processus coracoideus an, wo er mit der Sehne des Musculus coracobrachialis zusammenhängt. Er ist ein flacher, jedoch kräftiger, angedeutet dreieckförmiger Muskel.
Abbildung 40: Topographie des Musculus pectoralis minor.
Die Gefäßversorgung variiert: In wechselnden Kombinationen erfolgt sie über den Ramus pectoralis der Arteria thoracoacromialis, durch direkte Äste aus der A. und V. axillaris oder aus der A. und V. thoracica lateralis (von medial nach lateral).
Abbildung 41: Anatomie des M. pectoralis minor.
Die Arteria thoracoacromialis entspringt unmittelbar medial der medialen Kante des Musculus pectoralis minor aus der Arteria axillaris und gibt nach kaudal den Ramus pectoralis ab. Dieser verläuft zunächst frei und tritt dann in die Vorderfläche des Musculus pectoralis minor ein.
Die direkten Äste aus der Arteria axillaris verlaufen in variabler Höhe kraniokaudal hinter dem Musculus pectoralis.
Die Arteria thoracalis lateralis entspringt lateral des Musculus pectoralis minor aus der Arteria axillaris, verläuft entlang der Muskelkante nach kaudal und entsendet einen Ast zum Musculus pectoralis minor.
Die venöse Drainage erfolgt mittels zweier Venae comitantes in die Vena axillaris.
Zwei Äste aus dem Nervus pectoralis medialis und dem Nervus pectoralis lateralis (aus dem Plexus brachialis) innervieren den Muskel motorisch. Auf der Grundlage dieser doppelten Innervation ist die getrennte Motorisierung der jeweils versorgten Muskelanteile möglich.
Planung
Bei athletischem Körperbau bzw. bei auftrainierter Brustmuskulatur kann die Dicke des Musculus pectoralis deutlich zunehmen. Dann wird zur Reanimation des Gesichtes bei Fazialisparese auf andere funktionierende Muskelplastiken ausgewichen (z.B. Grazilis), da sonst eine erhebliche Verdickung des Gesichtes über der Muskelplastik resultieren würde.
Prinzipiell wäre es möglich, einen Rippenanteil in einer Länge von 7 cm mit dem Musculus pectoralis minor zu heben. Diese Art den Anwendung ist jedoch ungebräuchlich, da sich z.B. die Pectoralis major-Lappenplastik für diese Zwecke besser eignet.
Hebedefekt
Nach Entfernung des Muskels ist klinisch kein funktioneller Ausfall festzustellen.
Operation
Einzeichnen des Lappen
Es wird am stehenden oder sitzenden Patienten lediglich eine etwa 10 cm lange Hautinzision hinter der vorderen Axillarfalte eingezeichnet.
Lagerung und Anästhesie
In Vollnarkose wird der Patient halb zur Gegenseite gelagert, der Oberarm abduziert.
Präparation
Nach dem Hautschnitt stellt man sich die laterale Kante des Musculus pectoralis major dar und hält diesen Muskel nach medial weg. Gelegentlich erleichtert auch die Einkerbung des Musculus pectoralis major die Darstellung des Musculus pectoralis minor.
Dann kann der Musculus pectoralis minor leicht schrittweise von lateral nach medial präpariert werden. Dabei werden im lateralen Anteil der Nervus pectoralis medialis und im medialen Bereich der Nervus pectoralis lateralis aufgesucht (die Terminologie bezieht sich auf die Abzweigung der Nerven aus dem Plexus brachialis, nicht auf die topografische Lage pektoral).
Abbildung 42: Präparation des M. pectoralis minor: Gefäßversorgung und doppelte Innervation.
Durch Beiseitehalten des Musculus pectoralis major nach kranial werden die thorakoakromialen Gefäße sichtbar.
Der Muskel wird in situ in Abständen von 1 oder 2 cm längenmarkiert, um die richtige Muskelvorspannung im Empfängergebiet zu gewährleisten.
Erst dann wird er von seinem kostalen Ursprung und seinem Ansatz am Rabenschnabelfortsatz abgetrennt.
Nachdem das Empfängergebiet vorbereitet ist, wird der Gefäßstiel durchtrennt.
Der Hebedefekt wird durch Hautnaht verschlossen.
Literatur
Harrison, D.H.: The pectoralis minor vascularized muscle graft for the treatment of unilateral facial palsy. Plastic and Reconstructive Surgery 75 (1985): 206.
Manktelow, R.T.: The pectoralis minor vascularized muscle graft for the treatment of unilateral facial palsy. (Discussion). Plastic and Reconstructive Surgery 75 (1985): 214.
Terzis, J.K.: Pectoralis minor: A unique muscle for correction of facial palsy. Plastic and Reconstructive Surgery 83 (1983): 767.