Kopfhaut Lappen
| Lappenart: | fasziokutan (haartragend), gestielt oder frei |
| Größe: | bis 5 X 24 cm (je nach Design) |
| Gefäße: | A. und V. temporalis superficialis Durchmesser: 1,7 bis 2,7 mm (Arterie), 2,2 bis 3,3 mm (Vene) |
| Stiellänge: | 2,5 bis 5 cm |
| Sensibilität: | keine |
| Vorteile: | – Ersatz haartragender Haut – Berücksichtigung der Haarwuchsrichtung – Vergrößerung durch Expansion möglich |
| Nachteile: | – kurzer Gefäßstiel (außer bei Oberlippenrekonstruktionen) – nur mittelgroße Gefäßdurchmesser – ungünstige Hebedefektnarben bei temporaler Lappenform |
Geschichte
Zur Behandlung der narbigen Alopezie und der männlichen Glatze stehen axiale kutane Lappenplastiken, die auf der Arteria temporalis superficialis beruhen, zur Verfügung. Je nach Design sind sie auch für den freien Transfer geeignet. Das erste Lappendesign wurde 1974 von Harii, Ohmori und Ohmori vorgestellt, das heute am meisten verwendete Design hat Ohmori erstmals 1980 beschrieben.
Ein weiteres Lappendesign zur Rekonstruktion der behaarten, barttragenden männlichen Oberlippe stammt von Lyons und Mitarbeitern (1989).
Indikation
Das Einsatzgebiet dieser Lappenplastiken beschränkt sich im wesentlichen auf die Behandlung der narbigen Alopezie und der männlichen Glatze und die Rekonstruktion der behaarten (barttragenden) männlichen Oberlippe.
Die freie Kopfhauttransplantation hat den großen Vorteil, daß die Haarwuchsrichtung bei der Wiederherstellung der behaarten Kopfhaut rekonstruiert werden kann.
Anatomie
Die verschiedenen Kopfhautlappen erhalten ihre Durchblutung durch Äste der Arteria und Vena temporalis superficialis. Diese Gefäße verlaufen in der temporoparietalen Faszie bzw. in der Galea.
Dabei ist die Lage der Arterie schon palpatorisch gut zu bestimmen. Die Vene verläuft aber nicht immer direkt neben der Arterie und liegt im Bereich des Gefäßstammes vor dem Ohr vor der Arterie.
In Höhe des Jochbogens haben die Arteria und Vena temporalis superficialis einen Durchmesser von 1,7 bis 2,7 mm.
Planung
Drei unterschiedliche Lappenformen werden hauptsächlich verwendet:
Lappenformen
- Der temporo-parieto-okzipitale Lappen basiert auf dem posterioren Ast der Arteria temporalis superficialis. Es lassen sich je nach Patient maximale Lappengrößen von etwa 5 x 24 cm gewinnen. Damit kann bei einem Anschluß an die kontralateralen temporalen Gefäße die vordere Stirnhaargrenze mit der normalen Haarrichtung nach vorne rekonstruiert werden.
Abbildung 10: Temporo-parieto-okzipitales Design des Kopfhautlappens.
- Der weniger gebräuchliche temporale Lappen basiert auf dem temporalen Ast der Arteria temporalis superficialis. Wegen des hier deutlich schwierigeren Hebedefektverschlusses lassen sich dabei freie Lappen nur bis zu einer Größe von etwa 15 x 3,5 cm gewinnen.
Abbildung 11: Temporales Design des Kopfhautlappens.
- Zur Rekonstruktion der Oberlippe beim Mann mit haartragender Haut oder der Augenbraue wird ein okzipitaler haartragender Lappen basierend auf dem posterioren Ast der Arteria temporalis superficialis, verwendet. Wegen der weiter posterioren Lage dieses Lappens kann die Länge des Gefäßstieles bis etwa 6 cm betragen, im Unterschied zu den beiden oben beschriebenen Lappen, bei denen nur kurze Gefäßstiele möglich sind.
Wichtig bei dieser Lappenform ist, daß der Gefäßstiel an einer der Spitzen des sichelförmigen Lappens zu Liegen kommt; damit wird der mikrochirurgische Anschluß an die Arteria und Vena facialis deutlich erleichtert.
Selbstverständlich richtet sich das Lappendesign wesentlich nach der Haarwuchsrichtung, die im Einzelfall variieren kann. Bei der präoperativen Planung ist dies entsprechend zu berücksichtigen.
Eine erhebliche Vergrößerung der Lappen ist durch präoperative Expansion mit Gewebeexpandern zu erreichen. Gleichzeitig wird dadurch der Hebedefektverschluß erleichtert.
Hebedefekt
Der Hebedefekt ist stets primär zu verschließen, wobei allerdings bei der temporo-parieto-okzipitalen Lappenform eine ausgedehnte Unterminierung der Haut bis in den Halsbereich erfolgen muß, sofern keine präoperative Hautexpansion erfolgt ist. Bei der quer zur Haarwuchsrichtung verlaufenden Narbe ergeben sich kaum Probleme im Sinne einer narbigen Alopezie.
Vor allem beim temporalen Lappendesign kann es zu einer breiteren, kosmetisch auffälligen Narben mit Alopezie kommen.
Operation
Präoperativ erfolgt die genaue Markierung des Arterienverlaufes mit einem Permanentfilzstift. Dabei wird mit sanfter Palpation die Arteria temporalis vor dem Tragus getastet und ihr Verlauf weiter verfolgt. Eine dopplersonographische Markierung des Gefäßverlaufes erbringt eine zusätzliche Präzisierung der individuellen Topografie.
Einzeichnen des Lappens
- Der temporo-parieto-okzipitale Lappen: Die vordere Begrenzung des Lappens verläuft vor den eingezeichneten superfizialen temporalen Gefäßen. Etwa 7 cm oberhalb des Tragus beginnt die obere Lappenbegrenzung, die sich in ihrer Form dem Verlauf der posterioren Äste der Arteria temporalis superficialis anpaßt und im wesentlichen senkrecht zur Haarwuchsrichtung nach hinten verläuft. Die erreichbare Lappenlänge beträgt etwa 20 bis 24 cm bei einer Breite von 4 bis 5 cm, wenn ein primärer Verschluß ohne vorherige Hautexpansion angestrebt wird.
- Beim temporalen Lappen wird auf dem temporalen Ast der Arteria temporalis superficialis die Hautinsel in einer Größe von 12 X 3 bis 15 X 3 cm angezeichnet. Durch die präoperative Expansion der Kopfhaut lassen sich wesentlich größere Insellappen realisieren und darüberhinaus der direkte Hebedefektverschluß erleichtern.
- Der okzipitale haartragende Lappen: Bei der Rekonstruktion der Oberlippe mit haartragender Haut wird der sichelförmige Insellappen entsprechend der Haarwuchsrichtung auf dem dorsalen Ast der Arteria temporalis superficialis eingezeichnet, so daß die Arterie exzentrisch im Bereich eines Sichelpoles zu liegen kommt.
Lagerung und Anästhesie
Eine Halbseitlagerung des Kopfes mit der Möglichkeit der Umlagerung ist sinnvoll. Die Operation erfolgt in Vollnarkose.
Präparation
Ein dreibogiger Facelift-Schnitt vor dem Ohr wird nach kranial fortgeführt.
Zunächst werden Arteria und Vena temporalis vor dem Tragus aufgesucht. Da die Vene nicht immer direkt neben der Arterie verläuft, ist eine sorgfältige Präparation mit Erhalt der temporoparietalen Faszie erforderlich.
Entsprechend wird der Insellappen erst umschnitten, wenn die Gefäße bis zum Eintritt in den Insellappen präpariert sind. Gegebenenfalls – je nach Gefäßverlauf – ist eine Korrektur der Lappenform intraoperativ erforderlich.
Der Gefäßstiel des Lappens wird erst kurz vor der Transplantation durchtrennt oder der Lappen axial gestielt belassen.
Sofort nach Lappenhebung erfolgt der Hebedefektverschluß mit weiterer Unterminierung der Wundränder und sorgfältiger Blutstillung.
Literatur
Borah, G.L. and L.R. Chick: Island Scalp Flap for Superior Forehead Reconstruction. Plastic and Reconstructive Surgery 85,4 (1990): 606.
Harii, K., K. Ohmori and S. Ohmori: Hair Transplantation with Free Skalp Flaps. Plastic and Reconstructive Surgery 53 (1974): 410.
Lyons, G.B., B.C. Milroy, P. G. Lendvay and L.M.Teston: Upper lip reconstruction: use of the free superficial tempory artery hair-bearing flap. British Journal of Plastic Surgery 42 (1989): 333.
Ohmori, K.: Free Scalp Flap. Plastic and Reconstructive Surgery 65 (1980): 42.
Walton, R.L. and J. Bunkis: A free occipital hair-bearing flap for reconstruction of the upper lip. British Journal of Plastic Surgery 36 (1983): 168.
Valauri, F.A., H.J. Buncke, B.S. Alpert, W.C. Lineaweaver and L.C. Argenta: Microvascular Transplantation of Expanded Free Scalp Flaps Between Identical Twins. Plastic and Reconstructive Surgery 85,3 (1990): 432.