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Freie Dünndarm-Transplantation

M. Geishauser und M. Schwarz

Lappenart: Dünndarm
Größe: je nach Gefäßstiel 35 bis 60 cm, Durchmesser um 4 cm
Gefäße: Jejunale Äste der Arteria und Vena mesenterica superior
Durchmesser: 3,5 bis 4,5 mm (Arterie), 4,5 bis 5,5 mm (Vene)
Sensibilität: 20 bis 30 cm je nach verwendeten Gefäßen
Vorteile: – Mundschleimhautersatz
– Ersatz des Hypopharynx und des zervikalen Ösophagus
– Kein funktioneller Defekt im Sinne eines Malabsorptionssyndroms
– technisch einfach zu heben und zu anastomosieren
Nachteile: – Komplikationsmöglichkeiten der Laparotomie: Peritonitis, Ileus, Verwachsungen, Anastomoseninsuffizienz

Geschichte

Die freie Dünndarmtransplantation war die erste direkt vaskularisierte Transplantation. Seidenberg veröffentlichte 1959 nach experimentellen Versuchen an Hunden eine erste Serie beim Menschen zum Ersatz des wegen Karzinom resezierten Hypopharynx. Die noch unausgereifte mikrochirurgische Technik führte aber zu einer erheblichen Komplikationsrate.

Erst mit der Etablierung der mikrovaskulären Chirurgie konnten Nakayama und Mitarbeiter 1974, Jurkiewicz 1965 und Peters und Mitarbeiter 1971 Behandlungsserien mit hohen Erfolgsraten vorstellen.

Indikation

Als Hauptanwendungsgebiet des freien Dünndarmtransfers gilt der Ersatz des Hypopharynx und des zervikalen Ösophagus, außerdem der Mundschleimhautersatz.

Bei diesen Indikationsbereichen wurden zunächst auch der freie Ileum- und Kolontransfer durchgeführt, wegen des dabei vorkommenden Malabsorptionssyndroms aber wieder verlassen.

Auch nach dem Transfer bleibt die Schleimproduktion des Dünndarms erhalten. Dies kann vor allem beim Auskleiden der Mundhöhle mit Dünndarmschleimhaut stark störend sein. Daher wurde zum Mundschleimhautersatz in letzter Zeit auf Alternativverfahren ausgewichen. Die Vorteile der Dünndarmtransplantation beim Ösophagusersatz bleiben davon unberührt.

Zur Deckung großer Defekte im Mundbodenbereich beschrieben Jones und Mitarbeiter 1991 eine umgekehrt J-förmige Erweiterungsplastik des Jejunums.

Anatomie

Das Treitz’sche Band markiert den Übergang von Duodenum zu Jejunum. Das etwa 3 m lange Jejunum wird von durchschnittlich fünf jejunalen Ästen der Arteria und Vena mesenterica superior versorgt, die über ein Arkadensystem miteinander in Verbindung stehen.

Abbildung 138: Anatomie des freien Dünndarmsegment-Transfers.

Als Gefäßstiel für den freien Transfer wird meist der zweite jejunale Ast verwendet, da er eine ausreichende Länge und einen großen Durchmesser besitzt, ein großes Jejunumstück (50 bis 55 cm) versorgt und gut darzustellen ist. Weniger oft wird auch der dritte oder vierte jejunale Ast gebraucht.

Der erste Gefäßast hat häufig mit der Arteria pancreaticoduodenalis inferior einen gemeinsamen Ursprung, ist relativ kurz und gelegentlich ohne Arkaden.

Etwa 40 cm nach dem Treitz’schen Band beginnt die zweite Jejunalschlinge, die vom zweiten jejunalen Ast der Arteria mesenterica superior versorgt wird. Die lange Gefäßarkarde läßt sich in der Diaphanie gut von der Arteria und Vena mesenterica superior abgrenzen.

Planung

Hebedefekt

Obwohl es sich um einen elektiven Eingriff handelt, besteht neben den Risiken der Laparotomie wie Peritonitis, Verwachsungen und Verletzung von Nachbarorganen das Risiko der Insuffizienz der Dünndarmanastomose. Dies um so mehr, da bei den in Frage kommenden Patienten meistens von einem stark reduzierten Allgemeinzustand ausgegangen werden muß.

Im Vergleich zu den Konkurrenzverfahren, z.B. dem Magenhochzug, ist das Risiko aber im Einzelfall häufig als gleich groß oder sogar geringer einzuschätzen.

Operation

Lagerung und Anästhesie

Die Laparotomie erfordert Rückenlage sowie eine Intubationsnarkose und Muskelrelaxation.

Nach Fertigstellung der Anastomosen ist ein vagal bedingter Blutdruckabfall bei Zug am Mesenterium anläßlich der Kontinuitätswiederherstellung des Darmes auszuschalten.

Präparation

Über eine mediane Oberbauchlaparotomie geht man in das Abdomen ein und sucht entlang dem Jejunum das Treitz’sche Band auf.

Abbildung 139: Präparation des zu transferierenden Dünndarmsegmentes.

Die erste Jejunalschlinge nach dem Treitz’schen Band wird beiseite gehalten, die zweite Jejunalschlinge in die Wunde luxiert.

In der Diaphanie können nun die jejunalen Äste der Arteria mesenterica superior aufgesucht werden. Sie werden zunächst einzeln auf ihre Verwendbarkeit als Gefäßstiel untersucht. Nachdem man die Größe des zu transferierenden Jejunumsegmenstes festgelegt hat, ligiert und durchtrennt man die Gefäßarkaden nach oral und nach aboral in der gewünschten Höhe.

Nach Setzen von weichen Darmklemmen wird das Jejunum oral und aboral durchtrennt. Der Gefäßstiel kann bis zu seinem Ursprung aus der Arteria mesenterica superior dargestellt werden.

Nach Überprüfung der Durchblutung an den Absetzungsrändern und Vorbereitung des Empfängergebietes kann der Gefäßstiel durchtrennt und das Jejunum transferiert werden.

Die Kontinuität des Dünndarmes wird durch End-zu-End-Anastomose wiederhergestellt. Das Abdomen wird in üblicher Weise verschlossen.

Literatur

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Hausamen, J., E. Berger und B. Löhlein: Neue Aspekte bei der Wiederherstellung großer Schleimhautdefekte der Mundhöhle durch mikrovaskulär anastomosierte Dünndarmtransplantate. Handchirurgie, Mikrochirurgie, Plastische Chirurgie 17 (1985): 259.

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Jurkiewicz, M.J.: Vascularised intestinal graft for reconstruction of the cervical oesophagus and pharynx. Plastic and Reconstructive Surgery 36 (1965): 509.

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Nakayama, K., K. Yamamoto and T. Tamiya: Experience with free autografts of the bowel with a new venous anastomosis apparatus. Surgery 55 (1964): 796.

Peters, C.R., D.M. McKee and B.E. Berry: Pharyngoesophageal reconstruction with vascularised jejunal transplants. American Journal of Surgery 121 (1971): 675.

Piza, H., K. Ehrenberger, R. Roka und W. Wicke: Neue Methode zur chirurgischen Stimmrehabilitation: Mikrochirurgische Jejunum-Transplantation. Handchirurgie, Mikrochirurgie, Plastische Chirurgie 18 (1986): 291.

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Schusterman, M.A., K. Shestak, E.J. deVries, W. Swartz, N. Jones, J. Johnson, E. Myers and J. Reilly: Reconstruction of the Cervical Esophagus: Free Jejunal Transfer versus Gastric Pull-Up. Plastic and Reconstructive Surgery 85,1 (1990): 16.

Seidenberg, B., S.S. Rosenak, E.S. Hurwitt and M.L. Som: Immediate reconstruction of the cervical oesophagus by a revascularised isolated jejunal segment. Annals of Surgery 149 (1959): 162.

Smith, R.W., G. Martin and D.M. Davies: Morphological and morphometric changes in revascularised bowel grafts reconstructing the cervical oesophagus. British Journal of Plastic Surgery 42 (1989): 199.

Walkinshaw, M., D. Downey, J.R. Gottlieb and L.H. Engrav: Ischemic Injury to Enteric Free Flaps: An Experimental Study in the Dog. Plastic and Reconstructive Surgery 81 (1988): 939.

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