Chirurgische Technik

am Beispiel des Brustwiederaufbaus mit dem freien TRAM-Lappen

Patientenauswahl

Im Gegensatz zum gestielten TRAM-Lappen kann der freie TRAM-Lappen auch bei adipösen Patienten und Rauchern durchgeführt werden, da die Gefäßversorgung insgesamt wesentlich sicherer ist. Eine Kontraindikation kann eine vorausgegangene Bestrahlung der Axilla und der Thoraxwand darstellen, da dann die Anschlußgefäße u.U. geschädigt sein können.

Präparation

Um Operationszeit zu sparen, wird mit zwei Teams simultan operiert.

Ein Team präpariert die Empfängerstelle: Zunächst wird die Mastektomienarbe zur histologischen Untersuchung exzidiert und der Mastektomiedefekt unterminiert und präpariert. Dabei soll die Inframammarfalte nicht aufpräpariert, sondern erhalten werden, damit sie sich nach der abdominalen Lappenentnahme mit der zum Hebedefektverschluß erforderlichen Bauchstraffung nicht nach kaudal verschiebt. Die Präparation endet also ein bis zwei Zentimeter über der Inframammarfalte.

Dann werden die Empfängergefäße dargestellt: Zur Anastomosierung werden bevorzugt die Arteria und Vena thoracodorsalis, die Arteria und Vena thoracalis lateralis oder Arteria und Vena circumflexa scapulae herangezogen.

Das zweite Team hebt den TRAM-Lappen, wie im entsprechenden Kapitel beschrieben. Dabei wird der kontralaterale Muskel verwendet und der Gefäßstiel so lang wie möglich auspräpariert, d.h. die Arteria und Vena epigastrica inferior werden bis zur Arteria und Vena iliaca externa dargestellt und dort abgesetzt. Sollte die Gefäßstiellänge nicht ausreichen, so ist eine Verlängerung mit Venentransplantaten möglich.

Nach Hebung des TRAM-Lappens wird dieser im Empfängergebiet vorläufig fixiert und zunächst die mikrovaskulären End-zu-End-Anastomosen zu den Spendergefäßen hergestellt.

Durch Aufrichten von Oberkörper und Beinen wird die Patientin im Hüftbereich geknickt und der abdominale Hebedefekt verschlossen.

Wenn sicher ist, daß das gesamte transferierte Gewebe gut durchblutet ist, kann der Lappen komplett zum Brustwiederaufbau verwendet werden, sonst müssen minderperfundierte Bereiche entfernt werden. Dadurch können komplizierende postoperative Haut- oder Fettgewebsnekrosen vermieden werden.

Dann kann der TRAM-Lappen einmodelliert werden, was zunächst mit Situationsnähten oder Klammern geschieht, um die zu deepithelisierenden Hautanteile festzulegen. Ist so ein seitengleiches Ergebnis erreicht, werden die Situationsnähte gelöst, die eingeschlagenen Hautanteile deepithelisiert und der Lappen endgültig fixiert.

Da der Lappen die Tendenz hat, sich in Rückenlage oder halb sitzender Position zur Seite hin zu bewegen, wird er mit seinen lateralen Anteilen in der vorderen Axillarlinie sorgfältig mit Subkutannähten fixiert.

Postoperatives Management

Postoperativ wird zunächst die Oberkörper- und Beinhochlagerung fortgeführt. Auf der Empfängerseite wird der Arm leicht abduziert, um die axillären Gefäße nicht zu komprimieren.

Der freie Lappen wird engmaschig kontrolliert. Außer einer low-dose-Heparinisierung zur Thromboseprophylaxe ist normalerweise keine Medikation zur Förderung der Mikrozirkulation erforderlich. Häufig erfolgt trotzdem zusätzlich die Medikation mit 500 ml HAES 10 Prozent pro Tag für insgesamt 5 Tage.

Die Mobilisation beginnt am ersten postoperativen Tag, bis dahin sollte ein Dauerkatheter verwendet werden.

Literatur

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