Tensor fasciae latae-Lappen
M. Schwarz und M. Geishauser
| Lappenart: | myokutan, fasziokutan, meist axial |
| Größe: | bis 10 X 40 cm, ab 4 cm Breite Transplantation des Hebedefektes |
| Gefäße: | A. circumflexa femoris lateralis, 2 V.e comitantes |
| Durchmesser: | 2,5 mm |
| Stiellänge: | 4 bis 6 cm |
| Sensibilität: | N. cutaneus femoris lateralis und Endast Th 12 |
| Vorteile: | – kräftige Faszie – langer Lappen – Sensibilität sehr hoch spinal |
| Nachteile: | – auffälliger Hebedefekt – kurzer Gefäßstiel |
Geschichte
Der Tensor fasciae latae-Lappen fand erstmals 1978 breitere klinische Anwendung nach einer Veröffentlichung von Nahay.
Vor allem in der Dekubitalulkuschirurgie erlebte er einen großen Aufschwung als gestielter Lappen.
Indikation
Obwohl der Einsatz als mikrovaskulärer Lappen mehrfach dokumentiert wurde, ist das Hauptanwendungsgebiet des Lappens, bedingt durch den nur kurzen Gefäßstiel im wesentlichen als Insel- bzw. myokutaner Schwenklappen zu sehen. Gerade weil die sensible Versorgung der Haut durch den von L2/L3 entspringenden Nervus cutanaeus femoris lateralis erfolgt, ist die Deckung von sakralen oder trochantären Dekubitalulzera bei Paraplegie unterhalb L2/L3 als sensibler Lappen ideal.
Durch Reanastomosieren des Nervus cutanaeus femoris lateralis an den zwölften Interkostalnerven in der kraniodorsalen Lappenspitze ist auch noch die Bildung eines sensiblen Lappens bei Paraplegie unterhalb Th12 möglich. Die Tatsache, einen breiten, gut durchbluteten Faszienanteil mitnehmen zu können, macht diesen Lappen zum idealen Ersatz bei Defekten der Bauchdecke sowie bei Defekten, die einen breiten, sicheren Sehnen- oder Faszienersatz erfordern.
Anatomie
Entwicklungsgeschichtlich gehört der Musculus tensor fasciae latae zum Glutaeus medius. Seine Funktion entspricht ähnlich dem Glutaeus medius einer zusätzlichen Beugung und Innenrotation der Hüfte. Durch Anspannen des Tractus iliotibialis hilft er bei der Stabilisierung des Kniegelenks in Streckstellung mit. Seine motorische Versorgung erfolgt gemeinsam mit dem Musculus glutaeus medius durch den Nervus glutaeus superior (L4/L5). Die Hauptblutgefäßversorgung des Tensor fasciae latae erfolgt durch einen aufsteigenden Endast der Arteria circumflexa femoris lateralis, die etwa 10 cm kaudal des vorderen Darmbeinstachels aus der Arteria femoralis profunda entspringt und unter bzw. durch den Musculus rectus femoris in die distalen Muskelanteile des Tensor fasciae latae einstrahlt.
Abbildung 95: Gefäßanatomie des Tensor fasciae latae-Lappens.
Die venöse Versorgung erfolgt durch Venae commitantes. Eine zusätzliche, jedoch nicht bedeutende Blutzufuhr erhält der Tensor fasciae latae durch von kranial nach kaudal über den Beckenkamm einstrahlende Gefäße.
Die Haut über dem Tensor fasciae latae und der Fascia lata wird hauptsächlich durch perforierende muskulokutane und distal durch fasziokutane Gefäße versorgt. Das Autonomiegebiet ist bis zu 15 cm breit und reicht bis knapp oberhalb des Kniegelenkes. Noch längere Lappen können durch ein Vorschneiden und ggf. Delay durch Ligatur der perforierenden Gefäße aus dem Musculus vastus lateralis gehoben werden.
Die Sensibilität erhält dieses Hautareal im kranialen Anteil unmittelbar über dem Muskel durch Endäste des zwölften interthorakalen Nerven. Die gesamte laterale Oberschenkelseite wird jedoch durch den kräftigen und gut mikrochirurgisch anzuschließenden Nervus cutaneus femoris lateralis (L2/L3) sensibel versorgt. So ist auch eine sensible Insellappenplastik z.B. beim Paraplegiker möglich.
Planung
Ein kleiner muskulärer Anteil und ein kräftiger Faszienteil lassen den Lappen eher als fasziokutanen Lappen denn als Muskellappen erscheinen. Sein kurzer Gefäßstiel hat die Anwendung als freien Lappen eingeschränkt, die axial sensible Versorgung von einem hohen spinalen Niveau aus lassen ihn als ideal in der Paraplegikerchirurgie erscheinen.
Hebedefekt
Im Hauptanwendungsgebiet des Lappens beim Paraplegiker ist durch die Muskelatrophie der Hebedefekt fast immer primär zu verschließen. Lediglich beim muskulösen Patienten muß auf eine Spalthautbedeckung zurückgegriffen werden. Durch kräftige Adaptationsnähte der Fascia lata vor allem in den distalen Anteilen kann ein Spalthauttransplantat schmal gehalten werden bzw. doch ein Primärverschluß erreicht werden.
Bei Verwendung als Insellappen bergen diese Nähte jedoch in den proximalen Anteilen eine Gefahr durch Strangulation des venösen Abstroms in die Venae comitantes.
Operation
Einzeichnen des Lappens
Die Fixpunkte Spina iliaca anterior superior und lateraler Femurkondylus sollten angezeichnet werden. 2 bis 3 cm ventral dieser Verbindungslinie liegt der ventrale Lappenrand. Kranial ist das Gebiet gut durch den Ursprung des Musculus tensor fasciae latae am Beckenkamm gekennzeichnet. Die maximale Breite des Lappens beträgt 15 cm, wobei die Achse des Lappens parallel zur Verbindung vorderer Darmbeinstachel – lateraler Femurkondylus gegeben ist. Die hintere Grenze liegt also weit dorsal. Nur selten wird man die ganze mögliche Lappenbreite ausnutzen, sondern einen Primärverschluß des Hebedefektes anstreben.
Abbildung 96: Design des Tensor fasciae latae-Lappens.
Bei der späteren Mobilisation ist auch darauf zu achten, daß die hinteren, vom Musculus glutaeus maximus gespannten Anteile des Tractus iliotibialis erhalten bleiben, um so die Stabilisierungsfunktion auf das Kniegelenk nicht ganz aufzuheben.
Beim Abschätzen der Lappenlänge wird der Drehpunkt beim Rotieren nach hinten durch den Nervus cutanaeus femoris lateralis, der meist 2 cm medial und distal des vorderen Darmbeinstachels die Faszie durchbricht, markiert bzw. bei Verzicht auf eine sensible Versorgung durch den 10 cm kaudal des Darmbeinstachels gelegenen Gefäßstiel. Bei der Rotation nach vorne ist der Drehpunkt durch das neben dem Musculus rectus femoris aufsteigende nur 3 bis 4 cm lange Gefäß bedingt. Die kraniale Lappengrenze soll einige Zentimeter unterhalb der Spina iliaca anterior superior liegen, da bei Mitnahme des kranialsten Lappenanteiles ein schlechtes ästhetisches Ergebnis resultieren würde.
Lagerung und Anästhesie
Die ideale Lagerung zur Hebung des Lappens ist die 60 Grad-Schräglage, aber auch eine Seitenlage ist besonders dann gut möglich, wenn sakrale Ulzera oder Ulzera über dem Sitzbein zu decken sind.
Präparation
Muß der Lappen als sensibler Lappen gehoben werden, empfiehlt sich die Darstellung des Nervus cutanaeus femoris lateralis am medialen Lappenrand unterhalb dem vorderen Darmbeinstachel. Ist dieser sicher mit seiner Einstrahlung in das Lappengebiet dargestellt, kann man wesentlich einfacher von distal nach proximal präparieren.
Abbildung 97: Präparation des Tensor fasciae latae-Lappens.
Der Tractus iliotibialis wird eingeschnitten und sicherheitshalber mit Haltenähten an die Haut fixiert, da die aufsteigenden feinen, fasziokutanen Gefäße sehr dünn sind und leicht abgeschert werden können.
Unter der Faszie wird zuerst der Muskel identifiziert, dann die vordere Muskelkante dargestellt und angehoben. Der Gefästiel des Lappens spannt sich dann an. Etwa 10 cm unterhalb des vorderen Darmbeinstachels, nach Spalten der Faszie über dem M. vastus lateralis, kann der Gefäßstiel leicht bis zu seiner Einmündung in die Arteria femoris profunda verfolgt werden. Sorgfältig müssen Abgänge bzw. Querverbindungen zwischen der Faszie und dem Musculus vastus lateralis versorgt werden.
In dem proximalen Anteilen wird der Muskelansatz unterhalb des Darmbeinkamms desinseriert, wobei eine stumpfe Präparation in der kraniodorsalen Lappenspitze das Einstrahlen des zwölften Interkostalnerven besser zur Darstellung bringt. Auch das Ablösen vom Musculus glutaeus medius und minimus wird durch stumpfe Präparation von distal nach proximal erleichtert.
Abbildung 98: Heben des Tensor fasciae latae-Lappens.
Literatur
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