Kontrolle der Lappendurchblutung – Monitoring

Das im Kapitel über Lappenphysiologie Dargestellte unterstreicht die Wichtigkeit einer raschen Lappenrevision, sollte eine Durchblutungsstörung auftreten.

Je nach Lappenart sind die kritischen Ischämiezeiten sehr unterschiedlich. Sie liegen für fasziokutane Lappen bei 10 Stunden. Beim funktionellen Muskeltransfer sind sie jedoch wesentlich kürzer und liegen bei etwa 2 Stunden.

Bei arteriellen Störungen des Blutflusses bis zur Reduktion auf etwa 20 Prozent des normalen Blutflusses besteht durch AV-Shunts im Lappengewebe eine Regulationsmöglichkeit, die einem Gewebsuntergang vorbeugen kann. Bei venösen Insuffizienzen setzt wesentlich rascher eine metabolisch vermittelte Zelldestruktion ein.

Klinische Kontrolle der Lappendurchblutung

Es sind zahlreiche technische Anordnungen zur Kontrolle der Lappendurchblutung beschrieben. Die Indikation zur Revision eines Lappens wird aber weiterhin meist aufgrund der klinischen Situation gestellt.

Wie auch das postoperative medikamentöse Regime wird die Art und der Zeitplan für die postoperative Lappenkontrolle vom Operateur festgelegt, da sich dies je nach der verwendeten Lappentechnik und nach dem intraoperativen Befund ändern kann.

Die Lappenkontrolle ist vor allem in den ersten Stunden postoperativ sehr wichtig, da ein Großteil der Lappenrevisionen in diesem Zeitraum erforderlich werden. Je nach Lappen steht für die Revision nur ein begrenzter Zeitraum zur Verfügung.

Beispiel für einen Zeitplan zur Lappenüberwachung:

1. Tag postoperativ: stündliche Kontrolle

2. und 3. Tag postoperativ: 2 – stündliche Kontrolle

Zur Beurteilung der Lappendurchblutung bleibt der klinische Blick entscheidend. Dieser ist erheblich von der persönlichen Erfahrung abhängig.

Zum routinemäßigen klinischen Monitoring wird die Lappentemperatur, die Lappenfarbe und die kapilläre Wiederauffüllung nach Druck auf den Lappen erfaßt und dokumentiert.

Der Lappen soll ebenso warm sein wie seine Umgebung. Ist der Lappen aber dünn, so kann die Wärme aus der Umgebung auch nur fortgeleitet sein.

Die Haut soll rosig sein, nach Druck (z.B. mit Scherenösen) für etwa 3 Sekunden soll eine kapilläre Wiederfüllung innerhalb von 2 bis 3 Sekunden stattfinden.

Bei einem freiliegenden Lappenrand oder bei einem Muskellappen soll nach leichtem Schaben eine hellrote Blutung auftreten. Auch beim feinen oberflächlichen Kratzen mit einer Kanülenspitze auf einem Hautlappen oder bei der Punktion mit einer Nadel läßt sich bei einem gut durchbluteten Lappen dieser Effekt erzielen.

Ist ein Muskellappen gut durchblutet, so wölbt er sich leicht vor. Bei einem venösen Stau nimmt das Volumen des Lappens zu, bei einer Minderung der Durchblutung ab. Auch die elektrische Reizbarkeit eines Muskellappens nimmt bei schlechterer Perfusion ab.

Üblich ist es, bei Muskellappen eine Kontroll-Hautinsel mit zu heben. Ist die Lappenplastik eingeheilt, kann die Hautinsel entfernt werden; bei einem spalthautgedeckten Muskellappen kann die Haut nach Entfernung der Subkutanschicht zur Angleichung der Kontur als Vollhauttransplantat Verwendung finden.

Apparative Kontrolle der Lappendurchblutung

Hierfür stehen verschiedene Methoden zur Verfügung, die bei den einzelnen Lappentechniken unterschiedliche Wertigkeit haben.

Je nach Meßmethode lassen sich verschiedene Parameter des Lappenstoffwechsels und der Lappendurchblutung überwachen:

1. Die Temperaturkontrolle des Lappens zusammen mit der Messung der Körperkerntemperatur ist einfach durchzuführen und wird deshalb häufig angewandt. Bei dem üblichen Auflegen der Meßsonde auf dem Lappen ist diese Methode allerdings vielen Umgebungseinflüssen unterworfem und damit relativ unzuverlässig. Bei den aufwendigeren implantierbaren Sonden steigt die Zuverlässigkeit auf ein ernstzunehmendes Niveau.
2. Eine der häufig angewandten Methoden ist die dopplersonografische Kontrolle des Lappen-Gefäßstieles. Dabei erleichtert die intraoperative Fadenmarkierung der Doppleraufsatzstelle die postoperative Kontrolle. Falsch positive Ergebnisse (pulssynchrones Signal trotz verschlossenem Gefäßstiel) kommen jedoch immer wieder vor. Eine wesentlich bessere Zuverlässigkeit wird mit Laser-Doppler-Flußmessung erreicht.
3. Muskellappen können mittels eines Elektromyogramms (EMG) kontrolliert werden. Nach einem Vorschlag von Costa kann bei Muskellappen, die einen motorischen Nervenstiel besitzen, der nicht zur Motorisierung des Muskels gebraucht wird, der Nerv getrennt ausgeleitet werden und zur Vitalitätsprüfung des Muskels elektrisch stimuliert werden. Das Nervenende muß dazu mit feuchten Kompressen vor dem Austrocknen geschützt werden.
4. Die quantitative Fluoroscein-Messung weist bei höherem technischen Aufwand ein hohe Zuverlässigkeit und Sensitivität auf, gilt deshalb als eine der besten Methoden.
5. Mit einer transkutanen Sauerstoffsonde kann die Sauerstoffsättigung und damit ein Parameter des Lappenstoffwechsels unmittelbar überprüft werden.
6. Die Pulsoximetrie hat ihren Haupteinsatzbereich beim Zehentransfer, wo sie einfach durchzuführen ist. Sie besitzt eine eingeschränkte Zuverlässigkeit bei venösen Abflußstörungen, weswegen sie nur als zusätzliche Methode verwendet wird.
7. Die pH-Messung an freien Lappen wird klinisch noch kaum durchgeführt, da die Handhabung der pH-Elektroden noch umständlich ist. Experimentelle und klinische Arbeiten zeigen aber eine gute Sensitivität und Spezifität dieser Methode.
8. Beim freien mikrovaskulären Knochentransfer kann nach 5 bis 8 Tagen ein Knochenszintigramm mit Technetium 99m durchgeführt werden, wenn entschieden werden soll, ob der verpflanzte Knochen als vaskularisiert oder frei übertragen angesehen werden soll.
9. Eine nochmals deutlich bessere Aussage über die Durchblutung des mikrovaskulär angeschlossenen Knochentransplantates und seiner Umgebung ist neuerdings mit der SPECT (single photon emission compated tomography) Szintigrafie möglich.
10. Mittels Angiografie kann sowohl der arterielle als auch der venöse Schenkel des Lappenstiels kontrolliert werden. Wegen des hohen technischen Aufwandes und der Risiken (allergische Reaktion auf Kontrastmittel) kommt die Angiografie nur in Ausnahmefällen zur Anwendung.

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