Indikation

Axiale Lappen sind als lokale Schwenk- oder Insellappen indiziert, wenn eine Defektdeckung mit gut durchblutetem und somit stabilem und größenkonstanten Gewebe erforderlich ist.

Freie mikrovaskuläre Lappen wurden zunächst dann verwendet, wenn die Defektdeckung mit lokalen Lappenplastiken nicht möglich war, aber gut durchblutetes Gewebe erforderlich war und damit Hauttransplantate nicht in Betracht kamen. Mit zunehmender klinischer Erfahrung und Vielfalt der zur Verfügung stehenden Techniken haben sich weitere feste Indikationen herausgebildet.

Die Vorteile dieser Technik sind darin zu sehen, daß

• eine einzeitige Rekonstruktion erfolgen kann,
• man auch mit der Größe des zu übertragenden Gewebes von lokalen Gegebenheiten unabhängig wird,
• Gewebe mit spezifischen Eigenschaften verpflanzt werden kann (z.B. funktionierender Muskel, Gleitgewebe, haartragende Haut usw.),
• durch die eigene Durchblutung der Lappen stabil, größenkonstant und infektresistent wird,
• eine Frühmobilisation oft erst ermöglicht wird,
• der Hebedefekt unauffälliger wird, da er an eine entfernte, leichter zu versteckende Stelle zu liegen kommen kann.

Als Nachteile gelten die längere Operationszeit (trotz häufig verkürzter stationärer Behandlungszeiten) und das dadurch leicht erhöhte Operationsrisiko. Außerdem müssen entsprechende Anschlußgefäße im Empfängergebiet zur Verfügung stehen. In erfahrener Hand haben axiale und freie Lappen die gleiche Sicherheit.

Als relative Kontraindikation gelten Systemerkrankungen, bei denen auch ein weniger gutes, weniger aufwendig erzieltes Ergebnis in Kauf genommen wird. Die absoluten Kontraindikationen bestehen in Begleiterkrankungen, die eine längere Anästhesie als risikoreich erscheinen lassen.

Ausdrücklich sei darauf hingewiesen, daß weder Alter noch Nikotinabusus ein Argument gegen den freien Lappentransfer sind, da die Morbidität des Lappens dadurch nicht wesentlich erhöht ist. Vorerkrankungen von Seiten des Gefäßstatus können gelegentlich für die Anwendung eines freien Lappens sprechen: so wird man bei einer starken Raucherin zum Brustwiederaufbau eher keinen gestielten TRAM-Lappen verwenden, jedoch einen freien mikrovaskulär angeschlossenen TRAM-Lappen bei Fehlen von weiteren Kontraindikationen in Erwägung ziehen.

Differentialindikation

Die Wahl des Lappens muß zunächst die Gegebenheiten des zu deckenden Defektes berücksichtigen: Die Lokalisation des Defektes, seine Größe, seine Tiefe und die freiliegenden Strukturen. Wichtig ist weiter, welche Begleiterkrankungen vorliegen und welche Operationen in der Folge geplant sind. Schließlich sind lappenspezifische Faktoren wie der Hebedefekt und der Zeitbedarf für die Operation in Erwägung zu ziehen.

Die Lappengröße, besonders aber auch die Dicke eines Lappens und sein Volumen sind wesentliche Faktoren. Dick sind muskulokutane Lappen wie der Latissimus dorsi-Lappen, die fasziokutanen Lappen sind fast durchweg dünner. Am flachsten sind reine Faszienlappen, die mit Spalthaut bedeckt werden können.

Außer diesen quantitativen Aspekten sind für die Lappenwahl vor allem qualitative Gesichtspunkte entscheidend:

Bei chronischen Infekten, insbesonders bei Osteitiden, haben sich axiale gestielte oder freie Muskellappenplastiken bewährt.

Vaskularisierte Knochentransplantate können entweder allein (z.B. Fibula) oder in kombinierten Lappen (z.B. im osteokutanen Skapularlappen) transferiert werden.

Zum Schleimhautersatz steht der Jejunumtransfer zur Verfügung.

Neue Anwendungsbereiche haben sich in der Anwendung der Temporalis- oder Serratus anterior-Faszie zur Wiederherstellung von Gleitgewebe oder Verschiebeschichten ergeben.

Einige Indikationsgebiete sind durch die Technik des mikrovaskulären freien Gewebstransfers wesentlich erweitert worden:

Die freie funktionierende Muskelübertragung hat sowohl an den Extremitäten bei der Rekonstruktion nach Trauma und nach Tumoren als auch im Gesicht bei der Behandlung der Fazialisparese neue Möglichkeiten geschaffen.

Schließlich wandeln sich die Differentialindikationen mit dem raschen Fortschritt in den anatomischen, physiologischen und mikrovaskulär-technischen Disziplinen.

Die Eigenschaften der einzelnen Lappenplastiken sind in den jeweiligen Kapiteln dargestellt. Um die Entwicklung zu verdeutlichen, werden im folgenden zwei viel diskutierte Bereiche, die Brustrekonstruktion und die Wiederherstellung belasteter Bereiche der Fußsohle, ausgeführt.

Beispiel Brustrekonstruktion

In den letzten Jahren hat gerade die Technik des Brustwiederaufbaus nach radikaler und modifiziert radikaler Mastektomie große Fortschritte gemacht. Nachdem zunächst der Brustwiederaufbau mit Silikonimplantaten und Expandern zu ästhetisch eindrucksvollen Ergebnissen geführt hatte, richtete sich in den letzten Jahren das Augenmerk auf die diesen Methoden anhaftenden Nachteile wie der Gefahr der Implantatinfektion, der Kapselbildung und des Silikonaustritts mit Silikonombildung. Daraus entstand die Forderung nach dem Brustwiederaufbau mit autologem Gewebe.

Anfang der achtziger Jahre erlangte der Latissimus-dorsi-Lappen zum Brustwiederaufbau große Popularität. Größere Brustvolumina ließen sich mit dieser Technik aber nur durch gleichzeitige Verwendung von Silikonimplantaten erzeugen. Deswegen wurden Mitte der achziger Jahre zunehmend Brustrekonstruktionen mit dem transversalen Rectus abdominis-Muskellappen (TRAM-Lappen) durchgeführt. Die dieser Methode noch anhaftenden Nachteile wie Schwächung der Bauchwand und Bildung eines sichtbaren Wulstes im prästernalen Bereich ließen sich mit einer nochmaligen Erhöhung des technischen Aufwandes beim freien TRAM-Lappen umgehen. Zusätzlich konnten damit die Komplikationsraten dieser Operation gesenkt werden.

Gegenwärtig stellt der freie TRAM-Lappen zum Brustwiederaufbau bei mittelgroßen und größeren Brüsten die erste Wahl dar. Zweite Wahl ist der gestielte TRAM-Lappen, gelegentlich trotz nachteiligerem Hebedefekt der VRAM-Lappen.

Zur Rekonstruktion kleinerer Brüste wird vor allem der Musculus latissimus dorsi-Lappen verwendet. Bei Hinzunahme einer Silikonprothese sind so auch mittlere und größere Brustvolumina herzustellen.

Der freie Leistenlappen, der obere oder untere Gluteallappen und der freie Tensor-fasciae-latae-Lappen werden – teils wegen des technischen Aufwandes, teils wegen des Hebedefektes – kaum mehr verwendet.

Beispiel Fußsohle

Als wichtigste Anforderung an den Weichteilersatz im belasteten Fußsohlenbereich gilt die mechanische Stabilität. Zusätzlich sollte ein Lappen in diesem Bereich dünn sein und eine straffe Verbindung zwischen Skelett und Haut herstellen. Die bei dickeren Lappenplastiken auftretende Verschiebung zwischen Skelett und Unterlage führt zu einer Gangunsicherheit und damit zur Aussparung der entsprechenden Fläche der Fußsohle beim Laufen.

Zur Rekonstruktion des gewichtstragenden Fußsohlenbereiches werden deshalb freie mikrovaskuläre Muskellappen mit Spalthautbedeckung, aber auch dünne fasziokutane Lappen (ebenfalls frei mikrovaskulär transferiert), verwendet.

Nach den Erfahrungen der letzten Jahre ist der Stellenwert der Sensibilität im Vergleich zur Stabilität gesunken. Dies nicht nur, weil bei freien Lappen auch ein mikroneurovaskulärer Anschluß nur in geringem Ausmaß zur Wiederherstellung der Oberflächensensibilität beiträgt; sondern auch, weil sich die funktionell entscheidende Tiefensensibilität auch ohne sensiblen Anschluß einstellt.