Trapeziuslappen

M. Schwarz und M. Geishauser

Geschichte

Obwohl der Musculus trapezius flächenmäßig einer der größten Muskeln des Körpers ist, wurden Lappenplastiken, die auf seiner Gefäßversorgung beruhen, erst spät beschrieben. Mathes und Nahai waren 1979 die ersten, die den unteren, heute gebräuchlichen Trapeziuslappen anwendeten, Baek und Biller waren 1980 die ersten, die diesen Lappen als Insellappen zur Defektdeckung im Hinterkopf- und Halsbereich beschrieben. Die ursprüngliche Arbeit, die einen oberen Trapeziuslappen abhandelt, stammt schon von 1841 (Mütter). Dennoch wurde erst in den letzten zwei Jahren die Anatomie der Gefäßversorgung dieses Lappens genauer untersucht.

Abbildung 12: Ausbreitung des Musculus trapezius.

Ihre Versorgungsgebiete halten sich im Groben an die muskulären Funktionsgebiete des Muskels ober-, respektive unterhalb der Spina scapulae. Trotz des Variantenreichtums der Gefäßversorgung spielt diese in der Lappenchirurgie nur eine geringe Rolle, da die Gefäßversorgung unterhalb der Spina scapulae konstant durch Endäste der Arteria dorsalis scapulae etwa 8 cm paravertebral erfolgt.

Lediglich bei der Darstellung als Insellappen oder beim freien Lappentransfer muß die variantenreiche Anatomie im Bereich des Musculus rhomboideus minor beachtet werden.

Indikation

Aufgrund eines schwierig darzustellenden Gefäßstieles kommt die Verwendung als freier oder Insellappen nur in Ausnahmefällen zum Tragen. Das Hauptanwendungsgebiet dieses sehr großen und gut durchbluteten muskulokutanen Lappens bildet die Versorgung von Defekten im Bereich des Halses, der Schulter und der Hinterkopfregion.

Abbildung 13: Gefäßanatomie des Musculus trapezius im Halsbereich.

Anatomie

Der dreieckige Kapuzenmuskel hat seinen Ursprung entlang sämtlicher Dornfortsätze der Hals- und Brustwirbel, der Ansatz liegt im Bereich der Spina scapulae. Entsprechend dieser großen Längenausdehnung des Muskels besteht die Gefäßversorgung aus zwei Hauptstämmen:

1. der Arteria transversalis cervicalis aus dem Truncus thyrocervicalis rechts bzw. aus der Arteria subclavia links und
2. der Arteria dorsalis scapulae aus der Arteria subclavia.

Abbildung 14: Gefäßanatomie des Musculus trapezius am Rücken.

Planung

Die maximale Lappenlänge bis zum Drehpunkt beträgt 30 cm, eine Breite von bis zu 10 cm ist ohne Probleme für die Durchblutung möglich. Durch eine segmentale Innervation von interkostal her ist das Heben eines sensiblen Lappens nicht möglich.

Nur in Ausnahmefällen wird der Lappen als freier Lappen an der Arteria dorsalis scapulae transferiert. Die kurze Stiellänge von wenigen Zentimetern und der variantenreiche Gefäßverlauf sowie mehrere muskulokutane Perforatoren prädisponieren ihn zum myokutanen Lappen.

Bei einem solchen ist eine präoperative Gefäßprüfung mit Doppler schwierig und auch nicht unbedingt erforderlich.

Hebedefekt

Aufgrund der in Querrichtung gut mobilen Rückenhaut ist nahezu immer ein Primärverschluß des Hebedefektes zu erreichen. Da der beschriebene Lappen vor allem in den kaudalen Anteilen eine reiche zusätzliche, jeweils segmentale Gefäßversorgung durch Interkostaläste erhält, ist auf eine ausreichende intraoperative Blutstillung im paravertebralen Absetzungsrand zu achten und auch eine ausreichende Drainage des Hebedefektes durchzuführen. Die obligaten Vacuumdrainagen sollten lieber 7 bis 10 Tage belassen werden, da hartnäckige Serome sonst zu häufigen Punktionen zwingen können.

Operation

Einzeichnen des Lappens
Als Markierungspunkte dienen die Dornfortsätze bis zum zwölften Brustwirbel, die den medialen Lappenrand bilden. Distal kann der Lappen bis 15 cm unter Skapulaspitze, also bis etwa Th 12 umschnitten werden. Die Breite des Lappens beträgt bis zu 10 cm; der Drehpunkt bzw. Gefäßstiel liegt etwa in der Mitte der Verbindungslinie zwischen Vertebra prominens und Oberrand der Skapula.

Lagerung und Anästhesie

Eine Seitenlage in Intubationsnarkose mit freiliegender Schulter, freiliegendem Kopf und Hals sowie gut einzusehenden Dornfortsätzen bis zum Beckenkamm ist Bedingung zur sicheren Orientierung.

Präparation

Die Präparation beginnt am geeignetsten kaudal. Die gesamte Haut mit Subkutis wird vom Latissimus abgehoben, die bei Th 12 inserierenden distalen Trapeziusfasern werden zur Sicherheit mitgenommen. Die Ablösung vom Rhomboideus bereitet dann manchmal Schwierigkeiten. Dieser sollte jedoch belassen werden, um eine Scapula alata zu vermeiden.

Abbildung 15: Präparation des Trapezius-Lappens.

An der Oberkante des Musculus rhomboideus major beginnt die vorsichtige Präparation, da hier das Einstrahlen der Arteria dorsalis scapulae zu erwarten ist. Aufgrund der erheblichen, bis zu diesem Punkt gewonnenen Länge kann man jedoch meistens auf eine weitere mühselige Gefäßpräparation verzichten und den Lappen als myokutanen Lappen gegebenenfalls subkutan untertunnelt in den Hebedefekt einschwenken.

Für Defektdeckungen am Hinterkopf muß jedoch die Gefäßanatomie weiter geklärt werden, um den Ansatz des Musculus trapezius an der Spina scapulae ablösen zu können und so etwa weitere 5 cm Strecke zu gewinnen.

Abbildung 16: Heben des Trapezius-Lappens.

Literatur

Baek, S., H.F. Biller, Y.P. Krespi and W. Lawson: The Lower Trapezius Island Myocutaneous Flap, Annals of Plastic Surgery 5 (1980): 108.

Hyakusoku, H., H. Yoshida, M. Okubu, T. Hirai and M. Fumiiri: Superficial Cervical Artery Skin Flaps. Plastic and Reconstructive Surgery 86,1 (1980): 33.

Maruyama, Y., H. Nakajima, T. Fujino and E. Koda: The Definition of Cutaneous Vascular Territories over the Back. British Journal of Plastic Surgery 34 (1981): 157.

Mathes, S. and F. Nahai: Clinical Atlas of Muscle and Musculocutaneous Flaps. C. Mosby and Company, St. Louis (1979).

Mütter, T.D.: Cases of Deformity from Burns, Relieved by Operation. American Journal of Medical Sciences 4 (1842): 66.

Netterville, J.L. and D.E. Wood: The Lower Trapezius Flap. Archives of Otolaryngology Head and Neck Surgery 117 (1991): 73.

Tizian, C. und A. Berger: Zur Sanierung der okzipitalen Liquorfistel nach Röntgenschaden. Handchirurgie, Mikrochirurgie, Plastische Chirurgie 15 (1983): 114.