Serratus anterior-Lappen
M. Geishauser
| Lappenart: | (funktionierender) Muskel, Faszie, osteomuskulär (Rippe), muskulokutan, gestielt oder frei |
| Größe: | je nach verwendeten Segmenten um 10 X 15 cm |
| Gefäße: | A. und V. thoracodorsalis |
| Durchmesser: | 2 bis 3,5 mm |
| Stiellänge: | 9 bis 15 cm |
| Motor. Nerv: | N. thoracicus longus |
| Vorteile: | – Vielseitigkeit und Kombinationsmöglichkeiten – relativ einfache Technik – hohe Zuverlässigkeit – Möglichkeit der motorischen Innervation – unauffällige Lage der Narbe – kaum Konturdefekt |
| Nachteile: | – funktionelle Schwächung an der Hebestelle – relativ dicker Muskel – Hebedefekt |
Geschichte
1982 teilten Takajanaki und Suki erstmals die Verwendung des Serratus anterior-Muskels als freie Lappenplastik mit. Seitdem hat dieser Lappen wegen seiner Zuverlässigkeit und vielfältigen Variationsmöglichkeiten weite Verbreitung gefunden.
Indikation
Der Serratus anterior-Muskel wird einerseits zur Deckung kleiner Defekte, andererseits als funktionierende Muskelplastik, z.B. zur Reanimation des Gesichtes nach Fazialisparese, frei transferiert. Oft wird er mit anderen Lappen (z.B. mit dem Latissimus dorsi-Lappen) kombiniert. Auch die Kombination mit einem Rippenanteil ist möglich.
Der alleinige Transfer der Muskelfaszie kommt zur Anwendung, wenn sehr dünne Lappen gebildet werden sollen (zusamen mit Spaltoder Vollhauttransplantation) oder zur Bildung eines Gleitlagers oder einer Verschiebeschicht, z.B. nach einer Beugesehnenlösung in der Handchirurgie.
Als axialer lokaler Lappen kann der Serratus anterior-Lappen zur Brustwandrekonstruktion eingesetzt werden.
Anatomie
Der Musculus serratus anterior ist in 7 bis 10 Segmente unterteilt, die an den Vorderflächen und Oberkanten der Rippen eins bis zehn entspringen und am medialen Rand und an der Spitze der Skapula ansetzen. Der Musculus serratus anterior fixiert die Skapula an der Brustwand und rotiert sie nach außen.
Abbildung 43: Anatomie des Musculus serratus anterior.
Die Durchblutung des Musculus serratus anterior erfolgt über die Arteria thoracodorsalis, die einen (in 40 Prozent der Fälle), zwei (bei 50%) oder 3 Äste (bei 10%) zum Musculus serratus anterior abgibt. Die Arterien werden jeweils von paarigen Venen begleitet. Die oberen vier oder fünf Muskelsegmente erhalten ihre Durchblutung über Arteria und Vena thoracica lateralis.
Abbildung 44: Neurovaskuläre Versorgung des Musculus serratus anterior.
Die motorische Innervation erfolgt durch den Nervus thoracicus longus. Dieser läuft konstant medial des Gefäßstieles auf der Muskeloberfläche. Er unterkreuzt dann die kaudal gelegene Serratusarterie (90%) oder teilt sich um die Gefäße auf (10%). Oberhalb dieser Kreuzungsstelle verzweigt sich der Nerv in einzelne Faszikel, die jeweils am Oberrand in die einzelnen Muskelsegmente eintreten. Unterhalb der Kreuzungsstelle verästelt sich der Nerv in der Form eines Krähenfußes.
Planung
Vom Serratus anterior-Muskel werden die Zacken zur 5. bis 8. Rippe (gelegentlich bis zur 10. Rippe) zumeist allein oder in Kombination mit dem Musculus latissimus dorsi frei transplantiert. Damit resultiert eine Lappengröße von 12 cm X 8 cm bis 21 cm X 15 cm.
Liegt zur Blutversorgung nur ein Serratusast der Arteria thoracodorsalis vor, so müssen wegen der intramuskulären Verzweigung meist mehrere Segmente verwendet werden. Zusätzlich ist es möglich, die den Serratussegmenten anhängenden Rippen in diesem Bereich zu entnehmen, und so osteomuskuläre Lappen zu bilden. Des weiteren kann die Serratusfaszie allein oder in Kombination frei transplantiert werden, um ein Gleitlager für Sehnen zu schaffen.
Ein großer Vorteil dieser Lappenplastik ist die Länge des Gefäßstieles von 9 bis 15 cm bei einem Durchmesser der Arteria thoracodorsalis an ihrem Ursprung aus der Arteria subscapularis von 2 bis 3,5 mm.
Hebedefekt
Der Hebedefekt ist auch bei der (seltenen) Mitnahme einer Hautinsel vom ästhetischen Standpunkt her unproblematisch, die Narbenbildung in Längsrichtung akzeptabel.
Bei Verletzungen des Nervus thoracicus longus kann es jedoch zu einer Lähmung der verbleibenden oberen Anteile des Musculus serratus anterior mit nachfolgender Scapula alata kommen. Dies hätte eine erhebliche Einschränkung der Schulterbeweglichkeit nach vorne und der Armabduktion über die Horizontale zur Folge.
Operation
Einzeichnen des Lappens
Präoperativ wird die Schnittführung von der Axilla aus entlang der Latissimus-dorsi-Vorderkante markiert.
Abbildung 45: Schnittführung beim Serratus anterior-Lappen.
Lagerung und Anästesie
Am besten erfolgt die Operation in Rückenlage oder Halbseitenlagerung zur Gegenseite mit Auslagerung des Armes auf der Operationsseite und unter Vollnarkose.
Präparation
Nach dem Hautschnitt stellt man sich zuerst die laterale Kante des Musculus latissimus dorsi und den anterioren Anteil des Musculus serratus anterior dar.
Dann zieht man die Vorderkante des Latissimus-dorsi-Muskels mit den Fingern der Hilfshand leicht nach dorsal. Dadurch spannt sich die Serratusarkade an, die den thorakodorsalen Gefäßen etwa 3 bis 6 cm kranial deren Eintritts in den Musculus latissimus dorsi entspringt. Sie wird zusammen mit dem thorakodorsalen Gefäßbündel und dem Nervus thoracicus longus aufgesucht und bis in die Axilla dargestellt. Das Gefäßbündel soll mit umgebendem Gewebe präpariert, also nicht denudiert werden.
Abbildung 46: Präparation des Serratus anterior-Lappens.
Man schont den Nervus thoracicus longus, um die Funktion der oberen Anteile des Muskulus serratus anterior zu erhalten (Scapula alata!). Soll ein Nervenanschluß des Musculus serratus anterior erfolgen, so kann der Nervus thoracicus longus in den unteren Anteilen mit entnommen werden.
Soll nur die Serratusfaszie frei transferiert werden oder eine freie Rippentransplantation erfolgen, dann können auch untere Serratus anterior-Segmente innerviert belassen werden, um möglichst viel Restfunktion zu erhalten.
Um einen Muskellappen zu erhalten, setzt man die fünfte bis achte (oder bis zehnte) Zacke des Musculus serratus anterior z.B. mit dem elektrischen Messer scharf von den Rippen ab. Die thorakodorsalen Gefäße werden kaudal des Abganges der Serratusarkade unter Ligaturen durchtrennt.
Abbildung 47: Heben des Serratus anterior-Lappens.
Dann zieht man den Latissimus dorsi erneut nach dorsal; diesmal, um den Ansatz des Musculus serratus anterior an der Vorderseite des Schulterblattes darzustellen und den Muskel zu durchtrennen.
Unter Mitnahme des lateralen Anteils der sechsten Rippe, der unter der entsprechenden Serratus-Zacke liegt, kann ein osteomuskulärer Lappen gebildet werden. Die Blutversorgung des Rippensegmentes erfolgt dann über das periostale Gefäßnetz. Der Muskel kann sonst wie oben beschrieben präpariert werden.
Einen muskulokutanen Lappen erhält man mit der Präparation einer Hautinsel, die sich zwischen vorderer und hinterer Axillarlinie und vierter und siebter Rippe ausdehnen kann.
Literatur
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