Radialislappen

M. Schwarz und M. Geishauser

Geschichte

Der wahrscheinlich am weitesten verbreitete freie Lappen ist der freie Radialislappen. Er wurde in den siebziger Jahren in Shanghai entwickelt. Im europäischen und amerikanischen Raum gelang sein Durchbruch jedoch erst nach einer Veröffentlichung von Mühlbauer. Dieser war 1980 zusammen mit mehreren Münchener Kollegen auf einer Studienreise durch China und lernte in Shanghai die Technik des Unterarmlappens kennen. Seine Veröffentlichung, die erste persönliche Erfolge mit diesem Lappen beschrieb, sorgte für einen enormen Aufschwung des freien mikrochirurgischen Transfers. Vor allem die Münchener Arbeitsgruppe um Mühlbauer, Biemer und Stock verfeinerten die Technik des Unterarmlappens und erkannte auch die Möglichkeit, einen osteokutanen Lappen zum einseitigen Daumenaufbau als gestielten Lappen herzustellen. Bei der Anwendung als freier Lappen finden sich durch die Verwendung des Lappens als Durchflußlappen neue Möglichkeiten auch zur simultanen Hautbedeckung und Rekonstruktion der Gefäßstrombahn.

Indikation

Der Unterarmlappen ist als sehr dünner, anschmiegsamer fasziokutaner Lappen besonders dann geeignet, wenn eine dünne Bedeckung auch über unebenen Empfängergebieten gefordert ist.

Mehrere unterschiedliche Lappenformen sind gebräuchlich:

• Am häufigsten wird der proximal an der Arteria radialis anastomosierte Lappen zum freien Transfer verwendet.
• Derselbe Lappen kann auch gestielt zur Defektdeckung im Bereich des mittleren Unterarms bis zur Oberarmmitte gebraucht werden.
• Beim Radialis-Durchflußlappen wird die Arteria radialis proximal und distal anastomosiert. Auf diese Weise kann beispielsweise eine Extremitätenarterie gleichzeitig rekonstruiert und bedeckt werden. Der Lappen wird hierdurch unabhängiger von der Venenanastomose. Auch ein komplettes Überleben des Lappens ohne Venenanastomose wurde beschrieben.
• Aufgrund der Besonderheiten des Hohlhandbogens ist es möglich, einen distal gestielten Insellappen zu bilden. In dieser Form wird der Lappen vor allem zur Rekonstruktion im Handbereich verwendet. Dabei tritt in den versorgenden Lappengefäßen eine Stromumkehr auf.
• Unter Mitnahme eines Anteiles des Radiusknochens ist der Lappen als osteokutaner Lappen zu präparieren.
• Die Sensibilisierung des Lappens ist durch mikroneuralen Anschluß des entsprechenden Unterarmhautnerven (z.B. Nervus cutaneus antebrachii lateralis) leicht möglich.
• Wie alle fasziokutanen Lappen ist der Radialislappen natürlich auch als reiner Faszienlappen ohne Hautanteil verwendbar.

Lange Zeit wurde der Radialislappen deswegen als universaler Lappen nahezu für jede Indikation angewandt. Ein unschöner Hebedefekt und die Fortentwicklung vor allem des Skapular- und Paraskapularlappens haben seine Anwendung etwas zurückgedrängt.

Anatomie

Die Arteria radialis verläuft in dem Septum, das die beuge- und streckseitigen Muskelkompartimente am Unterarm trennt. In diesem Septum verlaufen feine Gefäße zur Unterarmfaszie, die als fasziokutane Gefäße nahezu die gesamte Haut des Unterarms von Ellenbogen bis Handgelenk versorgen. Lediglich ein etwa 3 cm breiter Streifen auf der Ulnodorsalseite des Unterarms gehört nicht zu diesem Gefäßstromgebiet. Der Lappen kann also in einer Ausdehnung, die etwa 3/4 der gesamten Unterarmfläche entspricht, gehoben werden. Dieses Gefäßgebiet ist ein Durchflußstromgebiet. Die Lappengefäße sind mit einer in aller Regel mindestens 3 mm dicken Arteria radialis sehr sicher anzuschließen.

Abbildung 62: Anatomie des Radialislappens.

Auch der venöse Anschluß des freien Radialislappens bietet mikrochirurgisch keine Probleme:

Er kann nur an die Venae comitantes der Arteria radialis oder zusätzlich an oberflächliche Unterarmvenen und damit an ein zweites, unabhängiges Venensystem erfolgen. Gerade bei großen Lappen ist die Drainage über die Venae comitantes nicht ausreichend. Auch bei distal gestielten Lappen kann eine zusätzliche Venenanastomose im Handrückenbereich sinnvoll sein.

Sensible Hautäste des Nervus cutaneus antebrachii ermöglichen einen sensiblen Anschluß, so daß der Lappen als sensibler freier Lappen auch zur Bedeckung der Fußsohle geeignet ist. Im intermuskulären Septum verlaufen nicht die fasziokutanen Gefäße, sondern analog auch osteofasziale Gefäße, durch die die distalen zwei Drittel der Speiche ernährt werden. Diese ermöglichen die Bildung eines osteokutanen Lappens durch Mitnahme der in ihrer Länge aufgespalteten Speiche.

Abbildung 63: Anatomie des Radialislappens: Schnittbild.

Planung

In etwa 3 Prozent aller Fälle ist der Hohlhandbogen nicht geschlossen, so daß ein distal gestielter Insellappen nicht möglich ist und die Entnahme des Lappens ohne Rekonstruktion der radialen Gefäßstrombahn durch ein Interponat mit einer Gefährdung der Durchblutung von Daumen und Zeigefinger einhergehen könnte. Präoperativ sollte auf jeden Fall ein Allentest durchgeführt werden. Dieser kann auch intraoperativ verifiziert werden.

Ob es sinnvoll ist, die radiale Gefäßstrombahn durch ein Interponat wieder herzustellen, war lange Zeit strittig. Nach neuen Untersuchungen ist dies jedoch bei intaktem Hohlhandbogen und unauffälligem Allentest nicht erforderlich. Die arteriellen Strömungsverhältnisse ändern sich durch die Rekonstruktion der Arteria radialis kaum, lediglich die Wiedererwärmung der Hand nach starker Abkühlung bessert sich gering.

Die Arteria radialis wird mit dem Septum gehoben, und da sie sowohl zur Haut als auch zum Radius Äste abgibt, kann je nach Erfordernis ein fasziokutaner oder osteofasziokutaner Lappen gehoben werden.

Ein sensibler Anschluß ist durch die Nervi cutanei antibrachii immer möglich.

Abbildung 64: Gefäßarchitektur des Radialislappens mit septokutanen, periostalen und epineuralen Perforatoren.

Hebedefekt

Der Hebedefekt ist leider der große Nachteil des Unterarmlappens. Nur bei Lappenbreiten unter 5 cm gelingt ein Primärverschluß, ansonsten ist immer eine Spalthauttransplantation erforderlich. Vor allem im distalen Unterarmbereich mit den sehnigen Muskelanteilen geht diese nicht immer sicher an und führt neben dem Substanzdefekt mit Durchscheinen der Muskelbäuche zu unschönen Sekundärheilungen.

Das Vordehnen mit einem Expander scheint hier ein Lösungsansatz zu sein. Auf jeden Fall muß das Paratenon erhalten werden, um Verklebungen zu vermeiden.

Operation

Einzeichnen des Lappens

Es wird eine Schablone entsprechend der Größe des zu deckenden Defektes hergestellt und auf den Unterarm übertragen: Die Arteria radialis wird palpiert und markiert, die Schablone über die Arteria radialis zentriert.

Die maximal möglichen Absetzungsränder und damit die Länge des Gefäßstieles liegen einerseits in Höhe des Handgelenks, andererseits etwa 5 cm distal des Ellenbogengelenkes.

Es erscheint sinnvoll, nach Stauung der Venen sich die venösen Gefäße ebenso einzuzeichnen und darauf zu achten, daß eine ausreichend große Unterarmvene in das Lappendesign einbezogen wird. Die Begleitvenen der Arteria radialis sind zwar ausreichend beim Transfer, manchmal jedoch schwieriger zu nähen als z.B. die Vena cephalica.

Lagerung und Anästhesie

Zum Heben des Lappens ist eine Plexusanästhesie vollkommen ausreichend. Voraussetzung ist eine Oberarmblutsperre. Im übrigen richtet sich Lagerung und Anästhesie nach dem Gegebenheiten des Empfängerareals.

Präparation

Wie geplant kann der Lappen allseits unter Schonen der subkutan verlaufenden Nerven und Unterarmvenen umschnitten werden. Am ulnodorsalen Lappenende beginnt die tiefere Präparation durch Inzision der an dieser Stelle dicken Unterarmfaszie.

Abbildung 65: Präparation des Radialislappens von radial.

In der Schicht zwischen den Muskelbäuchen und der Faszie wird nach distal und radial zu präpariert. Feine, von der Faszie in die Muskelbäuche verlaufende Gefäße müssen sorgfältig unterbunden oder koaguliert werden. Im distalen Unterarmbereich muß die Faszie von den Sehnen abpräpariert werden. Ähnlich wie bei der Hebung des Fußrückenlappens ist auch hier darauf zu achten, daß das Sehnengleitgewebe intakt bleibt, da dieses die eventuell zur Deckung des Hebedefekts notwendige Spalthauttransplantation ernähren muß.

Bleibt man unmittelbar auf den Muskelbäuchen, präpariert man zwangsläufig entlang dem Septum intermusculare laterale, in dem die Arteria radialis mit ihren Begleitvenen verläuft. Ein Haken hält die Muskelbäuche nach ulnar, und die Arteria radialis kann im Septum dargestellt werden.

Soll ein osteokutaner Lappen gehoben werden, wird zwischen Muskelbäuchen und Septum intermusculare auf den Radius zu präpariert, der Knochen kann vom Ansatz des Musculus pronator quadratus bis zum Ansatz des Musculus pronator teres entnommen werden. Er wird längs osteotomiert und mit dem Septum intermusculare gehoben. Dabei wird zuerst mit dem Messer das Radiusperiost durchtrennt, dann erfolgt die dorsale Osteotomie in Pronation, die palmare Osteotomie in Supination, jeweils mit dem Mikroosteotom.

Der letzte Schritt der Präparation ist am schwierigsten: Von der Radialseite her wird der Musculus brachioradialis dargestellt und beiseite gehalten. Jetzt kann der Nervus radialis eingesehen und sorgfältig vom Septum intermusculare abgelöst werden, um keine sensible Funktionsstörung auf dem Daumen- und Zeigefingerrücken zu hinterlassen. Ist der Nerv dargestellt und von den Lappengefäßen gelöst, kann die Arteria radialis in gewünschter Länge abgesetzt werden.

Abbildung 66: Präparation des Radialislappens von ulnar.

Die zu Beginn der Operation dargestellten und mit einem Vesselloop markierten Unterarmvenen und Unterarmnerven werden ebenso in gewünschter Länge abgesetzt; dann kann der Lappen gehoben werden. Es hat sich als günstig erwiesen, die Unterarmfaszie mit wenigen Stichen an die Haut zu fixieren, um Scherbewegungen zu vermeiden und so die feinen aufsteigenden fasziokutanen Gefäße zu schonen. Ebenso sorgfältig müssen die absteigenden Gefäße zum Periost des Radius beim osteokutanen Lappentransfer behandelt werden.

Abbildung 67: Heben des Radialislappens.

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