Perioperatives Management
Präoperative Diagnostik
Das perioperative Management bei freien Lappen ist von Klinik zu Klinik sehr verschieden. Es gibt aber einige Punkte, über die weitgehend Einigkeit besteht.
Das Ausmaß der präoperativen Diagnostik richtet sich nach der vorgesehenen Lappenplastik.
Zusätzlich zu der Diagnostik, die zur Vorbereitung der Anästhesie erforderlich ist, ist je nach Zustand des Patienten und nach lokalen Gegebenheiten im Spender- und vor allem im Empfängerbereich weitere Diagnostik erforderlich:
Bei bekannten Gefäßveränderungen, vor allem bei der arteriellen Verschlußkrankheit und nach gefäßchirurgischen Operationen, werden neben den klinischen und dopplersonografischen Untersuchungen Angiografien durchgeführt, um die Gefäßsituation beurteilen zu können und eine Einschätzung der durch eine mikrovaskuläre Lappenplastik zu erwartenden Änderung der peripheren Durchblutung zu ermöglichen.
Nach Verletzungen ist eine möglichst genaue Orientierung über die zu erwartende, vom normalen abweichende Anatomie notwendig. Neben Standardröntgenaufnahmen und Sonografie werden häufig Angiografien (oder DSA) durchgeführt. Zur Beurteilung der Weichteilsituation müssen gelegentlich computertomografische oder kernspintomografische Untersuchungen erfolgen.
Bei der Rekonstruktion nach Tumoren ist diese exakte Diagnostik bereits zur Operationsplanung erforderlich, um so mehr, wenn eine einzeitige Rekonstruktion zusammen mit der Tumoroperation vorgesehen ist.
Präoperatives Vorgehen
Präoperativ gilt generell Rauchverbot für die Patienten (auch wenn es nicht immer eingehalten wird). Am Tag vor der Operation wird bei Wahloperationen außerdem mit der unten beschriebenen Medikation begonnen. Mehrere Tage vorher erfolgt bei chronischen Wunden eine systemische antibiotische Vorbehandlung nach Abstrich.
Perioperativ wird auch bei Fehlen einer Infektion eine Antibiotikaprophylaxe durchgeführt mit erster Antibiotikagabe 1 bis 2 Stunden präoperativ und Weiterführung intraoperativ, wenn die Operation länger als 4 Stunden dauert.
In einigen Zentren wird standardisiert präoperativ 1 g Aspirin oral gegeben. Diese Behandlung wird mit 3 X 75 mg täglich oral (entsprechend 3 mg pro kg KG und Tag) bis zur 8. postoperativen Woche weitergeführt. Meistens erfolgt jedoch nur eine präoperative subkutane Gabe von 5000 bis 7500 IE Heparin, die postoperativ fortgeführt und durch die Gabe von HAES 10 Prozent ergänzt wird.
Anästhesie
Eine gute und enge Rückkopplung mit dem Anästhesisten über Blutdruckverhältnisse und Zeitbedarf ist wichtig.
Wenn möglich, sollte zusätzlich eine Form der Leitungsanästhesie benutzt werden, da dann die symphatischen Fasern mitblockiert werden und damit einem Gefäßspasmus vorgebeugt wird.
Durch die präoperative Hämodilution und die intraoperative Retransfusion kann ein rheologisch günstiger Hb-Wert um 10 mg/dl erreicht und konstant gehalten werden. Den gleichen Effekt hat die zwischenzeitlich etablierte präoperative Eigenblutspende mit intraoperativer oder frühpostoperativer Retransfusion.
Fehlen (z.B. kardiale) Kontraindikationen, so soll intraoperativ und auch in der ersten postoperativen Phase eine milde Hypervolämie erreicht und beibehalten werden.
Der Blutdruck sollte während der Operation konstant sein. Hier sind systolische Drucke zwischen 120 und 140 mm Hg wünschenswert. Lediglich in der Phase der Hebung des Lappens kommen niedrigere Drucke zur Vermeidung eines größeren Blutverlustes in Frage.
Ab dem mikrochirurgischen Operationsabschnitt darf der Anästhesist nicht an Schmerzmitteln sparen, da eine schmerzbedingte reflektorische Engstellung der Gefäße in dieser Phase Probleme machen kann.
Operation
Die Körperkern- und die Umgebungstemperatur wird von vielen Mikrochirurgen als der wichtigste perioperative Faktor angesehen. Deswegen soll der Operationssaal warm und zugfrei sein. Zusätzlich kann der Patient auf einer Wärmematte gelagert, mit warmen Tüchern abgedeckt und die Extremitäten in Alufolie gehüllt werden.
Schon während der mikrochirurgischen Anastomosierung soll der Lappen in warme Bauchtücher gewickelt und konsequent warm gehalten werden, um Engstellungen der Gefäße im Lappen zu vermeiden.
Sowohl freier Gewebetransfer als auch die axial durchblutete Lappenplastik verlangen eine atraumatische Operationstechnik an Hebe- und Empfängerstellen. Durch eine sorgfältige Blutstillung wird vermieden, daß Hämatome den venösen Abfluß oder die lokale Lappendurchblutung kompromittieren. Bei einem langem Gefäßstiel muß ausreichend Adventitia und periadventitielles Gewebe belassen werden, da die Lappengefäße durch Vasa vasorum ernährt werden.
Es empfiehlt sich, den Lappen bereits vor dem mikrochirurgischen Operationsabschnitt durch wenige Haltenähte orientierend einzupassen, um zu vermeiden, daß durch Zug am Lappen die frisch genähte Anastomose gefährdet wird.
Die eigentliche mikrochirurgische Operation wird durch eine bequeme und entspannte Haltung der Operateure wesentlich einfacher und sicherer. Ein Monitor hilft, die Instrumentierenden und das übrige Operationspersonal auf dem Laufenden zu halten.
Im Operationssitus sollte der Region des Gefäßstielverlaufes besondere Beachtung geschenkt werden. Zu den häufigsten Gründen für eine revisionspflichtige Minderung der Lappendurchblutung zählen das Abknicken eines zu langen Gefäßstieles, unterschiedliche arterielle und venöse Gefäßlängen, was ebenfalls zum Abknicken eines Gefäßes führen kann, und die Verdrehung eines Gefäßes entlang seiner Längsachse.
Routinemäßig werden die Lappengefäße mit Heparinlösung (1000 IE pro 10 ml NaCl 0,9 Prozent) gespült, obwohl der Effekt dieser Maßnahme nur für Replantationen statistisch gesichert sein soll.
Beim funktionellen Muskeltransfer ist die Spannung des Muskels eine entscheidende Größe. Noch vor Heben des Muskels muß seine Ruhelänge ausgemessen und durch oberflächliche Einzelfäden (in 1 oder 2 cm-Abständen) markiert werden, damit diese Ruhelänge (Vorspannung) beim Einpassen exakt wieder hergestellt werden kann. Nur so ist mit einer guten Muskelfunktion postoperativ zu rechnen.
Die abhängigen Partien, z.B. die Extremitäten, müssen so gelagert werden, daß keine Kompression des Gefäßstieles entstehen kann. Der Patient soll schmerzfrei sein, um einer peripheren Vasokonstriktion entgegenzuwirken.
Postoperative Betreuung
Postoperativ können je nach Hämatokrit Blutgasanalysen und die Anwendung einer Sauerstoff-Nasensonde sinnvoll sein. Eine durch den intraoperativen Blutverlust verursachte leichte Absenkung des Hämatokrits ist erwünscht, da dann von einer verbesserten Rheologie des Blutes ausgegangen werden kann. Wie schon intraoperativ ist auch postoperativ für eine ausgeglichene Flüssigkeitsbilanz bei tendenzieller Hyperhidratation zu sorgen.
Der freie Lappen wird engmaschig kontrolliert. Außer einer low-dose-Heparinisierung zur Thromboseprophylaxe ist normalerweise keine Medikation zur Förderung der Mikrozirkulation erforderlich. Häufig erfolgt trotzdem zusätzlich die Medikation mit 500 ml HAES 10 Prozent pro Tag über Infusomat und die intravenöse antibiotische Abschirmung für insgesamt 5 Tage.
Weiter werden die Patienten warm gelagert. In den Patientenzimmern sollen sie zugluftfrei liegen können. In den ersten Tagen postoperativ hat sich außerdem die Verwendung von Wärmelampen oder leichten Warmluftdecken bewährt. Die Verbände sollen locker sein, sonst gewechselt werden und einen jederzeit leichten Zugang zum Lappen ermöglichen.
Falls eine Lappenrevision erforderlich wird, dann allermeist in den ersten postoperativen Stunden. Deswegen ist eine Nahrungskarenz von 24 Stunden postoperativ einzuhalten. Bei intraabdominalen Operationen oder Operationen an der Bauchdecke (z.B. TRAM-Lappen) wird ein verzögerter Kostaufbau durchgeführt.
Die Patienten werden auf das strikte Rauchverbot hingewiesen. Größere, vor allem ungewohnte Kaffeemengen sollen ebenso gemieden werden wie Medikamente, die eine periphere Vasokonstriktion bewirken.
Bei Anastomosenrevision ist die therapeutische Heparinisierung Standard (intraoperative Bolusgabe und Weiterführung mit Perfusor nach PTT-Kontrolle für 1 Woche).