+49 89 30905290 Termin Online vereinbaren +49 89 30905290 info@drgeishauser.de Deutsch De Русский Ru English En Italiano It Termin Online vereinbaren

Pectoralis major-Lappen

M. Geishauser

Lappenart: myokutaner Lappen oder osteomyokutaner Lappen (Rippe), meist als gestielter Insellappen
Größe: bis 20 X 24 cm (abhängig von der Form)
Gefäße: A. thoracoacromialis (und A. thoracica lateralis)
Durchmesser: 2 bis 3 mm
Stiellänge: bis 6 cm
Motor. Nerven: N. pectoralis medialis, N. pectorica lateralis
Sensibilität: keine (segmental)
Vorteile: – Gute Variationsmöglichkeiten
– Hohe Zuverlässigkeit
– Großer Rotationsradius des axialen Lappens
– Vielseitige Verwendbarkeit
– Gute Hautqualität
– Gleichzeitiger Volumenersatz (Muskel)
Nachteile: – Funktioneller Ausfall am Spenderort
– Ungünstige Narbe am Spenderort

Geschichte

Seit seiner Erstbeschreibung durch Ariyan 1979 hat der Pectoralis major-Lappen den früher sehr gebräuchlichen deltopektoralen Lappen fast vollständig verdrängt. Der Pectoralis major-Lappen selbst, jahrelang eine der wichtigsten Techniken zur Weichteilrekonstruktion im Gesichtsbereich, wurde aber in den letzten Jahren durch den mikrochirurgischen freien Gewebetransfer ebenfalls fast ganz ersetzt.

Indikation

Als axiale Lappenplastik stellt der Pectoralis major-Lappen eine der wichtigsten gestielten Lappenplastiken zur Rekonstruktion im Gesichtsbereich dar, vor allem, wenn, wie nach ausgedehnten Tumorresektionen, nicht nur Haut-, sondern auch Volumenersatz erforderlich ist.

So kann zum Beispiel mit einer Lappenplastik gleichzeitig auch die Innenauskleidung der Mundhöhle gebildet werden.

Zusätzlich besteht die Möglichkeit, mit einem osteomyokutanem Lappen gleichzeitig Unter- oder Oberkieferanteile zu rekonstruieren.

Häufig findet diese Lappenplastik außerdem bei Rekonstruktionen im Halsbereich, an der Thoraxwand und am Oberarm bis zum Ellenbogen Anwendung.

Früher das «Arbeitspferd» bei der Rekonstruktion nach Karzinomen im Mundbereich mit Erfolgsraten um 90 Prozent, wurde diese Lappenplastik hier in den letzten Jahren zunehmend vom freien Radialislappen verdrängt. Damit ließen sich die beim Pectoralis major-Lappen häufigeren intraoralen Sekundärheilungen vermeiden.

Der freie Transfer eines Pectoralis major-Lappens stellt die Ausnahme dar, da bei vergleichbarer Hautqualität und ähnlichem Volumen Lappenplastiken mit günstigerem Hebedefekt konkurrieren.

Anatomie

Der Musculus pectoralis major entspringt mit seiner Pars clavicularis vom Schlüsselbein medial, mit der Pars sternocostalis vom Brustbein und mit der Pars abdominalis vom vorderen Blatt der Rektusscheide. Nach einer schraubenförmigen Drehung seiner Ebene setzt er U-förmig am Tuberculum majus des Humerus an.

Jedes der Pektoralissegmente hat eine eigene Blutversorgung und Innervation, so daß der separate Transfer möglich ist.

Die Blutversorgung des Muskels erfolgt vor allem über die Rami pectorales der Arteria thoracoacromialis, die unmittelbar medial des Musculus pectoralis minor aus der Arteria axillaris entspringt. Die Endäste dieses Gefäßes anastomosieren mit den segmentalen Perforatoren der Arteria mammaria interna, die den Muskelursprung parasternal versorgen.

Abbildung 34: Gefäßanatomie der Pektoralmuskeln.

Über Begleitvenen wird das venöse Blut in die Vena thoracoacromialis oder die Vena cephalica drainiert.

Der klavikuläre Anteil des Musculus pectoralis major wird von klavikulären Ästen des Ramus deltoideus der Arteria thoracodorsalis versorgt (in 60 Prozent, Durchmesser 2,4 mm, Gefäßstiellänge etwa 55 mm). Die darüberliegende Haut wird von einem großen Hautast versorgt, der aus dem Ramus clavicularis (25 Prozent) entspringt, oder von einem großen muskulokutanen Perforator aus dem klavikulären Segment.

Abbildung 35: Gefäßversorgung des Musculus pectoralis major.

Die Innervation erfolgt über einen oder mehrere laterale Äste des Nervus pectoralis lateralis.

Der sternokostale Anteil liegt zentral und stellt das größte Segment dar. Er ist von dem klavikulären Anteil durch ein feines Septum getrennt.

Die Blutversorgung erfolgt über die pektoralen Äste der Arteria thoracoacromialis, die oberhalb der dritten Rippe getrennt vom Muskel verlaufen. Der Durchmesser der Arterie beträgt 1,7 bis 2,5 mm. Gefäßstiellängen bis 7 cm lassen sich auspräparieren. Eine zusätzliche Blutversorgung des lateralen Anteils durch die Arteria thoracica lateralis kann vorliegen. Die über dem Musculus pectoralis major liegende Haut wird direkt durch muskulokutane Perforatoren versorgt.

Die Innervation des Muskels erfolgt über Nervi pectorales laterales und mediales.

Der abdominale Anteil als die am weitesten lateral gelegene Portion des Musculus pectoralis major geht oft in die Pars sternocostalis über oder liegt ihr auch als getrennter Muskel dorsal der Kante an.

Die Blutversorgung erfolgt über einen Zweig der Arteria thoracalis lateralis (49%), der dann einen Durchmesser von etwa 1,4 mm und eine maximale Stiellänge von 7,6 cm hat, einen lateralen Ast des Ramus pectoralis der Arteria thoracoacromialis (18%) oder durch zweifache Blutversorgung aus den beiden obengenannten Ästen (38%). Innerviert wird dieser Muskelanteil durch den Nervus pectoralis medialis.

Planung

Der Pectoralis major-Lappen wird bevorzugt als axialer muskulokutaner Insellappen verwendet.

Zudem besteht die Möglichkeit, einen osteomyokutanen Lappen zu bilden. Dann wird üblicherweise die 4. oder 5. Rippe verwendet. Dabei können jedoch nur 3 bis 4 cm der Rippe gebraucht werden, da sich die periostale Blutversorgung am Knochen-Knorpel-Übergang nur über diese Distanz erstreckt.

Wird der Musculus pectoralis minor mittransferiert, so kann insgesamt ein Rippensegment von bis zu 15 cm Länge gehoben werden.

Ein osteomuskulokutaner Lappen kann außerdem auch durch gleichzeitiges Heben eines Sternumanteils gebildet werden. Dadurch soll die Hebedefektmorbidität deutlich gemindert werden.

Auch der freie Transfer des Pectoralis-major-Lappens ist möglich.

Zur Deckung von Defekten im Hals-und Sternumbereich ist es außerdem möglich, den Lappen medial gestielt zur Umkipplastik zu verwenden. Da diese Technik selten zur Anwendung kommt, soll hier nicht näher darauf eingegangen werden.

Formen des muskulokutanen axialen Insellappens
Die Hautinsel kann frei über dem Musculus pectoralis major angezeichnet werden. Standardmäßig wird sie aber am distalen Ende des Gefäßstieles in der Inframammarfalte geplant.

Abbildung 36: Mögliche Formen des Pectoralis major-Lappens.

Eine Erweiterung auf die laterale Thoraxwand oder nach sternal ist möglich. Je weiter kaudal die Insel gelegt wird, um so länger ist der Gefäßstiel an der Arteria thoracoacromialis und damit der Rotationsradius.

Erweitert wird die Vielzahl der möglichen Lappendesigns durch die Mitnahme von parasternaler Haut.

Abbildung 37: Formen und Erweiterungen des Pectoralis major-Lappens.

Zum Transfer einer Hautinsel ist es ausreichend, eine schmale Muskelmanschette um die pektoralen Äste der Arteria thoracoacromialis zu belassen. Die motorische Funktion im Spendergebiet bleibt dadurch zumindest teilweise erhalten, der Rotationsradius vergrößert sich durch Verminderung des Muskelwulstes erheblich.

Will man mehr Muskel im Lappen haben, so ergeben sich zusätzliche Lappendesigns durch die Teilung des Muskels in seine anatomischen Segmente:

Wird die Teilung des Musculus pectoralis major gewünscht, so wird die Hautspindel über den entsprechenden Muskelanteilen gewählt. Über dem abdominalen Segment kann die Hautgrenze auch 2 bis 3 cm lateral der lateralen Kante des Musculus pectoralis major gezogen werden.

Abbildung 38: Pectoralis major-Lappenformen nach der Gefäßanatomie.

Soll ausschließlich das abdominale Segment Verwendung finden, so muß man die Gefäßversorgung intraoperativ durch Präparation verifizieren (Variationen!).

Sollen Hautinseln sowohl des sternokostalen als auch des abdominalen Segmentes entnommen werden, so sind diese am günstigsten direkt nebeneinander zu legen. Die Hautinseln können in der Längsachse der versorgenden Gefäße bis ins Epigastrium erweitert werden.

Zur präoperativen Funktionsprüfung wird der Patient aufgefordert, den Oberarm gegen Widerstand nach unten-innen zu drücken. Dabei wird der Musculus pectoralis major palpiert.

Hebedefekt

Wird der Lappen mit dem ganzen Muskel entnommen, so entsteht außer dem deutlichen Konturdefekt unterhalb der Axilla ein erheblicher funktioneller Defekt durch den Ausfall der Muskelfunktion.

Wie beschrieben verringert sich der Defekt sowohl funktionell als auch ästhetisch deutlich bei Belassung innervierter Muskelanteile am Hebeort. Trotzdem ist der Hebedefekt auch dann noch gravierend: Fast immer kommt es zu Verziehungen der Brust auf der betroffenen Seite, die die Symmetrie stören. Zudem entstehen oft auffällige Narben.

Operation

Einzeichnen des Lappens

Je nach Lappendesign werden die Umrisse der Hautspindel über der Pektoralismuskulatur angezeichnet. Bei kleinen oder weit distal gelegenen Hautanteilen sind oft Zusatzschnitte erforderlich.

Lagerung und Anästhesie

In Rückenlage kann ein abduzierter Oberarm auf der Operationsseite die Präparation erleichtern. Eine Vollnarkose ist bei dieser Operation Standard.

Präparation

Zunächst wird die angezeichnete Hautinsel umschnitten. Das Subkutangewebe wird angedeutet tangential durchtrennt, so daß es auf der Pektoralisfaszie eine größere Fläche umschließt als die Hautinsel.

Abbildung 39: Präparation des muskulokutanen Pectoralis major-Lappens.

Je nach Lappenform und Größe der Hautspindel muß ein aufgesetzter Zusatzschnitt ausgeführt werden, meistens ist dies jedoch nicht erforderlich.

Sodann stellt man sich die Pektoralisfaszie dar und sichert die Hautspindel auf der Faszie mit Einzelnähten. Erstreckt sich der Lappen bis über die Rektusscheide, so muß auch hier die Fixation erfolgen.

Der laterale und der untere Muskelrand sind leicht darzustellen, die Muskelunterfläche wird gemischt stumpf-scharf präpariert.

In gleicher Technik wird der Muskel medial mobilisiert, der sternale und kostale Ursprung durchtrennt. Nach Umklappen des Muskels werden dann die Rami pectorales der Arteria thoracoacromialis und die lateralen thorakalen Gefäße auf der Muskelunterfläche gut sichtbar.

Man kann dann die Grenze zwischen dem sternokostalen und dem klavikulären Muskelanteil gut erkennen. Sie wird stumpf (digital) aufpräpariert, um die beiden Muskelgruppen zu trennen.

Nach Durchtrennung der Ansatzsehne des präparierten Muskelanteils hält man einen muskulokutanen Insellappen in Händen, dessen Gefäßstiel dargestellt, jedoch nicht skelettiert werden soll. Um den Rotationsradius eines axialen Lappens zu vergrößern, können die lateralen thorakalen Gefäße durchtrennt werden.

Für einen freien Lappen werden die Gefäße nach Vorbereitung des Empfängergebietes durchtrennt, bei Verwendung als axialer Lappen wird die Strecke zum Empfängergebiet breit untertunnelt und der Lappen transponiert.

Literatur

Ariyan, S.: The Pectoralis Major for Single-Stage Reconstruction of the Difficult Wounds of the Orbit and Pharyngoesophagus. Plastic and Reconstructive Surgery 72 (1983): 468.

Ariyan, S.: The Pectoralis Major Myocutaneous Flap. Plastic and Reconstructive Surgery 63 (1979): 73.

Baek, S., W. Lawson and H.F. Biller: An Analysis of 133 Pectoralis Major Myocutaneous Flaps. Plastic and Reconstructive Surgery 69 (1982): 460.

Brown, R.G., W.H. Fleming and M.J. Jurkiewicz: An island flap of the pectoralis major muscle. British Journal of Plastic Surgery 30 (1977): 161.

Fleischer, A. and R. Khafif: Reconstruction of the Mediastinal Trachea with a Tubed Pectoralis Major Myocutaneous Flap. Plastic and Reconstructive Surgery 84 (1989): 342.

Freeman, J.L., E.P. Walker, J.S.P. Wilson and H.J. Shaw: The Vascular Anatomy of the Pectoralis Major Myocutaneous Flap. British Journal of Plastic Surgery 34 (1981): 3.

Govila, A.: Restoration of Facial Contour with Deepithelialized Pectoralis Major Musculocutaneous Flap.Annals of Plastic Surgery 27 (1991): 80.

Govila, A., G.S.S. Rao and J.H.James: Primary reconstruction of a major loss of lower jaw by an animal bite using a «rib sandwich» pectoralis major island flap. British Journal of Plastic Surgery 42 (1989): 101.

Green, M.F., J.R. Gibson, J.R. Bryson and E. Thomson: A One-Stage Correction of Mandibular Defects Using a Split Sternum Pectoralis Major Osteo-Musculocutaneous Transfer. British Journal of Plastic Surgery 34 (1981): 11.

Ikuta, Y., T. Kubo and K. Tsuge: Free Muscle Transplantation by Microsurgical Technique to Treat Severe Volkmann’s Contracture. Plastic and Reconstructive Surgery 58,4 (1976): 407.

Kroll, S.S., H. Goepfert, M. Jones, O. Guillamondegui and M. Schusterman: Analysis of Complications in 168 Pectoralis Major Myocutaneous Flaps Used for Head and Neck Reconstruction. Annals of Plastic Surgery 25 (1990): 93.

Manktelow, R.T., N.H. McKee and T. Vettese: An anatomical study of the pectoralis major muscle as related to functioning free muscle transplantation. Plastic and Reconstructive Surgery 65 (1980): 610.

Manktelow, R.T. and N.H. McKee: Free muscle transplantation to provide active finger flexion. Journal of Hand Surgery 3 (1978): 416.

Morain, W.D. and N.A. Geurkink: Split pectoralis major myocutaneous flaps. Annals of Plastic Surgery 5 (1980): 358.

Palmer, J.H. and A.G. Batchelor: The Functional Pectoralis Major Musculocutaneous Island Flap in Head and Neck Reconstruction. Plastic and Reconstructive Surgery 85 (1990): 363.

Reid, R.C., I. Taylor and N. Waterhouse: The clavicular head of pectoralis major musulocutaneous free flap. Plastic and Reconstructive Surgery 37 (1986): 57.

Russell, R.C., A.M. Feller, L.F. Elliott, J.O. Kucan and E.G. Zook: The Extended Pectoralis Major Myocutaneous Flap: Uses and Indications. Plastic and Reconstructive Surgery 88 (1991): 814.

Schmelzle, R.: Die Bedeutung der arteriellen Versorgung für die Gestaltung des Pectoralis major-Insellappens. Handchirurgie, Mikrochirurgie, Plastische Chirurgie 15 (1983): 109.

Sharzer, L.A., M. Kalisman, C.E. Silver and B. Strauch: The Parasternal Paddle: A Modification of the Pectoralis Major Myocutaneous Flap. Plastic and Reconstructive Surgery 67 (1981): 753.

Wilson, J.S., A.M. Yiacoumettis and J. O’Neill: Some observations on 112 pectoralis major musculocutaneous flaps. American Journal of Surgery 147 (1984): 273.

    Jetzt Termin Online vereinbaren

    Wir garantieren Ihnen höchste Sicherheit und Vertraulichkeit Ihre Daten werden ausschließlich zur Abwicklung Ihrer Terminbuchung verwendet. Ihre Daten werden vertraulich behandelt und nicht an Dritte weitergegeben