Pectoralis major-Lappen
M. Geishauser
| Lappenart: | myokutaner Lappen oder osteomyokutaner Lappen (Rippe), meist als gestielter Insellappen |
| Größe: | bis 20 X 24 cm (abhängig von der Form) |
| Gefäße: | A. thoracoacromialis (und A. thoracica lateralis) |
| Durchmesser: | 2 bis 3 mm |
| Stiellänge: | bis 6 cm |
| Motor. Nerven: | N. pectoralis medialis, N. pectorica lateralis |
| Sensibilität: | keine (segmental) |
| Vorteile: | – Gute Variationsmöglichkeiten – Hohe Zuverlässigkeit – Großer Rotationsradius des axialen Lappens – Vielseitige Verwendbarkeit – Gute Hautqualität – Gleichzeitiger Volumenersatz (Muskel) |
| Nachteile: | – Funktioneller Ausfall am Spenderort – Ungünstige Narbe am Spenderort |
Geschichte
Seit seiner Erstbeschreibung durch Ariyan 1979 hat der Pectoralis major-Lappen den früher sehr gebräuchlichen deltopektoralen Lappen fast vollständig verdrängt. Der Pectoralis major-Lappen selbst, jahrelang eine der wichtigsten Techniken zur Weichteilrekonstruktion im Gesichtsbereich, wurde aber in den letzten Jahren durch den mikrochirurgischen freien Gewebetransfer ebenfalls fast ganz ersetzt.
Indikation
Als axiale Lappenplastik stellt der Pectoralis major-Lappen eine der wichtigsten gestielten Lappenplastiken zur Rekonstruktion im Gesichtsbereich dar, vor allem, wenn, wie nach ausgedehnten Tumorresektionen, nicht nur Haut-, sondern auch Volumenersatz erforderlich ist.
So kann zum Beispiel mit einer Lappenplastik gleichzeitig auch die Innenauskleidung der Mundhöhle gebildet werden.
Zusätzlich besteht die Möglichkeit, mit einem osteomyokutanem Lappen gleichzeitig Unter- oder Oberkieferanteile zu rekonstruieren.
Häufig findet diese Lappenplastik außerdem bei Rekonstruktionen im Halsbereich, an der Thoraxwand und am Oberarm bis zum Ellenbogen Anwendung.
Früher das «Arbeitspferd» bei der Rekonstruktion nach Karzinomen im Mundbereich mit Erfolgsraten um 90 Prozent, wurde diese Lappenplastik hier in den letzten Jahren zunehmend vom freien Radialislappen verdrängt. Damit ließen sich die beim Pectoralis major-Lappen häufigeren intraoralen Sekundärheilungen vermeiden.
Der freie Transfer eines Pectoralis major-Lappens stellt die Ausnahme dar, da bei vergleichbarer Hautqualität und ähnlichem Volumen Lappenplastiken mit günstigerem Hebedefekt konkurrieren.
Anatomie
Der Musculus pectoralis major entspringt mit seiner Pars clavicularis vom Schlüsselbein medial, mit der Pars sternocostalis vom Brustbein und mit der Pars abdominalis vom vorderen Blatt der Rektusscheide. Nach einer schraubenförmigen Drehung seiner Ebene setzt er U-förmig am Tuberculum majus des Humerus an.
Jedes der Pektoralissegmente hat eine eigene Blutversorgung und Innervation, so daß der separate Transfer möglich ist.
Die Blutversorgung des Muskels erfolgt vor allem über die Rami pectorales der Arteria thoracoacromialis, die unmittelbar medial des Musculus pectoralis minor aus der Arteria axillaris entspringt. Die Endäste dieses Gefäßes anastomosieren mit den segmentalen Perforatoren der Arteria mammaria interna, die den Muskelursprung parasternal versorgen.
Abbildung 34: Gefäßanatomie der Pektoralmuskeln.
Über Begleitvenen wird das venöse Blut in die Vena thoracoacromialis oder die Vena cephalica drainiert.
Der klavikuläre Anteil des Musculus pectoralis major wird von klavikulären Ästen des Ramus deltoideus der Arteria thoracodorsalis versorgt (in 60 Prozent, Durchmesser 2,4 mm, Gefäßstiellänge etwa 55 mm). Die darüberliegende Haut wird von einem großen Hautast versorgt, der aus dem Ramus clavicularis (25 Prozent) entspringt, oder von einem großen muskulokutanen Perforator aus dem klavikulären Segment.
Abbildung 35: Gefäßversorgung des Musculus pectoralis major.
Die Innervation erfolgt über einen oder mehrere laterale Äste des Nervus pectoralis lateralis.
Der sternokostale Anteil liegt zentral und stellt das größte Segment dar. Er ist von dem klavikulären Anteil durch ein feines Septum getrennt.
Die Blutversorgung erfolgt über die pektoralen Äste der Arteria thoracoacromialis, die oberhalb der dritten Rippe getrennt vom Muskel verlaufen. Der Durchmesser der Arterie beträgt 1,7 bis 2,5 mm. Gefäßstiellängen bis 7 cm lassen sich auspräparieren. Eine zusätzliche Blutversorgung des lateralen Anteils durch die Arteria thoracica lateralis kann vorliegen. Die über dem Musculus pectoralis major liegende Haut wird direkt durch muskulokutane Perforatoren versorgt.
Die Innervation des Muskels erfolgt über Nervi pectorales laterales und mediales.
Der abdominale Anteil als die am weitesten lateral gelegene Portion des Musculus pectoralis major geht oft in die Pars sternocostalis über oder liegt ihr auch als getrennter Muskel dorsal der Kante an.
Die Blutversorgung erfolgt über einen Zweig der Arteria thoracalis lateralis (49%), der dann einen Durchmesser von etwa 1,4 mm und eine maximale Stiellänge von 7,6 cm hat, einen lateralen Ast des Ramus pectoralis der Arteria thoracoacromialis (18%) oder durch zweifache Blutversorgung aus den beiden obengenannten Ästen (38%). Innerviert wird dieser Muskelanteil durch den Nervus pectoralis medialis.
Planung
Der Pectoralis major-Lappen wird bevorzugt als axialer muskulokutaner Insellappen verwendet.
Zudem besteht die Möglichkeit, einen osteomyokutanen Lappen zu bilden. Dann wird üblicherweise die 4. oder 5. Rippe verwendet. Dabei können jedoch nur 3 bis 4 cm der Rippe gebraucht werden, da sich die periostale Blutversorgung am Knochen-Knorpel-Übergang nur über diese Distanz erstreckt.
Wird der Musculus pectoralis minor mittransferiert, so kann insgesamt ein Rippensegment von bis zu 15 cm Länge gehoben werden.
Ein osteomuskulokutaner Lappen kann außerdem auch durch gleichzeitiges Heben eines Sternumanteils gebildet werden. Dadurch soll die Hebedefektmorbidität deutlich gemindert werden.
Auch der freie Transfer des Pectoralis-major-Lappens ist möglich.
Zur Deckung von Defekten im Hals-und Sternumbereich ist es außerdem möglich, den Lappen medial gestielt zur Umkipplastik zu verwenden. Da diese Technik selten zur Anwendung kommt, soll hier nicht näher darauf eingegangen werden.
Formen des muskulokutanen axialen Insellappens
Die Hautinsel kann frei über dem Musculus pectoralis major angezeichnet werden. Standardmäßig wird sie aber am distalen Ende des Gefäßstieles in der Inframammarfalte geplant.
Abbildung 36: Mögliche Formen des Pectoralis major-Lappens.
Eine Erweiterung auf die laterale Thoraxwand oder nach sternal ist möglich. Je weiter kaudal die Insel gelegt wird, um so länger ist der Gefäßstiel an der Arteria thoracoacromialis und damit der Rotationsradius.
Erweitert wird die Vielzahl der möglichen Lappendesigns durch die Mitnahme von parasternaler Haut.
Abbildung 37: Formen und Erweiterungen des Pectoralis major-Lappens.
Zum Transfer einer Hautinsel ist es ausreichend, eine schmale Muskelmanschette um die pektoralen Äste der Arteria thoracoacromialis zu belassen. Die motorische Funktion im Spendergebiet bleibt dadurch zumindest teilweise erhalten, der Rotationsradius vergrößert sich durch Verminderung des Muskelwulstes erheblich.
Will man mehr Muskel im Lappen haben, so ergeben sich zusätzliche Lappendesigns durch die Teilung des Muskels in seine anatomischen Segmente:
Wird die Teilung des Musculus pectoralis major gewünscht, so wird die Hautspindel über den entsprechenden Muskelanteilen gewählt. Über dem abdominalen Segment kann die Hautgrenze auch 2 bis 3 cm lateral der lateralen Kante des Musculus pectoralis major gezogen werden.
Abbildung 38: Pectoralis major-Lappenformen nach der Gefäßanatomie.
Soll ausschließlich das abdominale Segment Verwendung finden, so muß man die Gefäßversorgung intraoperativ durch Präparation verifizieren (Variationen!).
Sollen Hautinseln sowohl des sternokostalen als auch des abdominalen Segmentes entnommen werden, so sind diese am günstigsten direkt nebeneinander zu legen. Die Hautinseln können in der Längsachse der versorgenden Gefäße bis ins Epigastrium erweitert werden.
Zur präoperativen Funktionsprüfung wird der Patient aufgefordert, den Oberarm gegen Widerstand nach unten-innen zu drücken. Dabei wird der Musculus pectoralis major palpiert.
Hebedefekt
Wird der Lappen mit dem ganzen Muskel entnommen, so entsteht außer dem deutlichen Konturdefekt unterhalb der Axilla ein erheblicher funktioneller Defekt durch den Ausfall der Muskelfunktion.
Wie beschrieben verringert sich der Defekt sowohl funktionell als auch ästhetisch deutlich bei Belassung innervierter Muskelanteile am Hebeort. Trotzdem ist der Hebedefekt auch dann noch gravierend: Fast immer kommt es zu Verziehungen der Brust auf der betroffenen Seite, die die Symmetrie stören. Zudem entstehen oft auffällige Narben.
Operation
Einzeichnen des Lappens
Je nach Lappendesign werden die Umrisse der Hautspindel über der Pektoralismuskulatur angezeichnet. Bei kleinen oder weit distal gelegenen Hautanteilen sind oft Zusatzschnitte erforderlich.
Lagerung und Anästhesie
In Rückenlage kann ein abduzierter Oberarm auf der Operationsseite die Präparation erleichtern. Eine Vollnarkose ist bei dieser Operation Standard.
Präparation
Zunächst wird die angezeichnete Hautinsel umschnitten. Das Subkutangewebe wird angedeutet tangential durchtrennt, so daß es auf der Pektoralisfaszie eine größere Fläche umschließt als die Hautinsel.
Abbildung 39: Präparation des muskulokutanen Pectoralis major-Lappens.
Je nach Lappenform und Größe der Hautspindel muß ein aufgesetzter Zusatzschnitt ausgeführt werden, meistens ist dies jedoch nicht erforderlich.
Sodann stellt man sich die Pektoralisfaszie dar und sichert die Hautspindel auf der Faszie mit Einzelnähten. Erstreckt sich der Lappen bis über die Rektusscheide, so muß auch hier die Fixation erfolgen.
Der laterale und der untere Muskelrand sind leicht darzustellen, die Muskelunterfläche wird gemischt stumpf-scharf präpariert.
In gleicher Technik wird der Muskel medial mobilisiert, der sternale und kostale Ursprung durchtrennt. Nach Umklappen des Muskels werden dann die Rami pectorales der Arteria thoracoacromialis und die lateralen thorakalen Gefäße auf der Muskelunterfläche gut sichtbar.
Man kann dann die Grenze zwischen dem sternokostalen und dem klavikulären Muskelanteil gut erkennen. Sie wird stumpf (digital) aufpräpariert, um die beiden Muskelgruppen zu trennen.
Nach Durchtrennung der Ansatzsehne des präparierten Muskelanteils hält man einen muskulokutanen Insellappen in Händen, dessen Gefäßstiel dargestellt, jedoch nicht skelettiert werden soll. Um den Rotationsradius eines axialen Lappens zu vergrößern, können die lateralen thorakalen Gefäße durchtrennt werden.
Für einen freien Lappen werden die Gefäße nach Vorbereitung des Empfängergebietes durchtrennt, bei Verwendung als axialer Lappen wird die Strecke zum Empfängergebiet breit untertunnelt und der Lappen transponiert.
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