Medialer Knielappen (Saphenuslappen)

M. Geishauser

Geschichte

Der mediale Knielappen wurde als freier neurovaskulärer Lappen 1981 von einer Arbeitsgruppe dreier Kliniken aus Louisville/Kentucky, Ljubljana und Melbourne angegeben. Ähnliche Lappen, die auf weiteren septokutanen oder fasziokutanen Gefäßen im Kniebereich beruhen, wurden 1988 von Hayashi und Maruyama und 1991 von Bertelli beschrieben.

Indikation

Diese kutane Lappenplastik ist technisch anspruchsvoll, da das endgültige Lappendesign erst während der Präparation festgelegt werden kann.

Verwendung findet der mediale Knielappen dort, wo zur kutanen Defektdeckung nur eine geringe Lappendicke erwünscht ist und dafür die anspruchsvolle Operation und der ungünstige Hebedefekt in Kauf genommen werden: Vor allem in der Handchirurgie und zur Defektdeckung am Unterschenkel.

Wegen dieser Nachteile hat der Lappen keine größere klinische Bedeutung erlangt.

Anatomie

Der Lappen basiert auf dem Ramus saphenus der Arteria genus descendens, die aus der Arteria femoralis superficialis entspringt. Im Gegensatz zu den unteren Kniearterien, die hinter dem Knie aus der Arteria poplitea entspringen, entspringt die Arteria genus descendens etwa 15 cm über dem Knie auf der medialen Seite aus der Arteria femoralis superficialis, etwas proximal des Bereiches, wo die Arteria femoralis superficialis durch die Musculus adduktor magnus-Sehne tritt.

Der Ursprung der Arteria genus descendens liegt unter dem Dach des Adduktorenkanals. Unter dem Musculus sartorius teilt sie sich in einen muskuloartikulären Zweig und in den Ramus saphenus auf. Der Ramus saphenus läuft weiter unter dem Musculus sartorius und gibt dann Hautäste entweder nach vor oder hinter diesen Muskel ab. Die 1 bis 4 Hautäste werden zwischen 3 und 10 cm nach dem Ursprung abgegeben. Je weiter proximal die Hautäste entspringen, desto wahrscheinlicher verlaufen sie vor dem Musculus sartorius und umgekehrt.

Bei etwa 3 Prozent fehlt diese Arterie. In etwa 7 Prozent der Fälle sind zusätzliche kutane Arterien zu finden, die 6 bis 10 cm über dem Knie direkt aus der Arteria poplitea oder aus dem muskuloartikulären Zweig der Arteria genus descendens abzweigen und zwischen Musculus sartorius und Musculus vastus medialis zur Haut ziehen.

Die venöse Drainage erfolgt einerseits über paarige Venae comitantes des Ramus saphenus, die sich proximal vor dem Eintritt in die Vena genus descendens vereinigen, anderseits über die Vena saphena magna, die etwa 1,5 cm hinter und parallel zum Ramus saphenus verläuft.

Der proximale Bereich des medialen Knielappens wird vom Nervus cutaneus femoris medialis versorgt, dessen Zweige etwa 15 cm über dem Knie auf dem Musculus sartorius gefunden werden können. Unterhalb des Knies innerviert der Nervus saphenus die Lappenhaut sensibel. Der Nervus saphenus läuft im Adduktorenkanal nahe an der Arteria femoralis superficialis und dann medial der Arteria genus descendens.

Planung

Die maximale Größe des Hautlappens liegt bei 12 X 7 cm, vorzuziehen sind aber schmälere Lappen (bis etwa 4 cm), die einen direkten Verschluß der Hebestelle erlauben. Der Gefäßstiel kann bis zu einer Länge von etwa 10 cm auspräpariert werden.

An seinem Ursprung ist der Ramus saphenus 1,5 bis 2 mm dick.

Die Haut in diesem Bereich ist fast immer unbehaart, die Dermis relativ dünn. Die subkutane Schicht ist oberhalb des Knies etwa einen Zentimeter dick, unterhalb viel dünner, oft unter fünf Millimetern Dicke.

Hebedefekt

Der Hebedefekt kann nach Mobilisation der Wundränder bei einer Lappenbreite bis zu etwa 4 cm direkt verschlossen werden. Nach intraoperativer Prüfung ist unter Umständen eine Schienung des Knies bis zur gesicherten Wundheilung sinnvoll. Die Hebedefektnarbe ist relativ lang und kann je nach Lappenform nur ungenügend verborgen werden. Bei Deckung des Hebedefektes mit Spalthaut resultiert ein ästhetisch ungünstiger Konturdefekt.

Operation

Einzeichnen des Lappens

Präoperativ kann die Vena saphena magna dopplersonographisch markiert werden. Sonst markiert man den Verlauf des Musculus sartorius im distalen Oberschenkel- und Kniebereich. Die Hautschnittführung am Oberschenkel medial wird mit einer Länge von 10 cm so eingezeichnet, daß sie 12 cm über dem Knie endet.

Abbildung 109: Design des medialen Knielappens: Vorderes Design bei Vorhandensein der Rami anteriores, hinteres Design bei Vorhandensein der Rami posteriores der Arteria genus descendens.

Lagerung und Anästhesie

In Intubationsnarkose lagert man den Patienten auf den Rücken oder auf die betreffende Seite; bei Rückenlagerung wird das betreffende Bein frei gelagert.

Präparation

Nach Hautinzision proximal präpariert man subkutan unter Schonung der Nerven und Vena saphena bis auf die Sartoriusfaszie.

Abbildung 110: Präparation des medialen Knielappens: Darstellung der lappentragenden Gefäße.

Dann wird die vordere Sartoriuskante dargestellt und direkt vor dem Musculus sartorius die tiefe Faszie auf ganze Wundlänge inzidiert, wiederum unter Schonung der entweder auf oder unmittelbar unter der Faszie verlaufenden Hautnerven.

Mit vorsichtiger stumpfer Präparation eröffnet man den Raum zwischen Musculus sartorius und Musculus vastus medialis und stellt den Ramus saphenus, der im distalen Wundbereich tief zwischen den beiden Muskeln liegt, dar.

Vorsichtig verfolgt man nun den Ramus saphenus nach distal und inspiziert das Verzweigungsmuster der Hautarterien. Dazu werden die Ebenen zwischen Subkutangewebe und Faszie und zwischen Musculus sartorius und Musculus vastus medialis vorsichtig stumpf aufpräpariert und dann Schritt für Schritt Haut und Faszie nach distal zu eröffnet.

Finden sich gute anteriore Äste, so wird das Lappendesign entsprechend vorgenommen. Andernfalls wird der Lappen nur durch posteriore Äste und den distalen Anteil des Ramus saphenus versorgt.

Abbildung 111: Präparation des medialen Knielappens: Entwickeln des Lappens.

Der Lappen wird dann etwas weiter nach hinten gelegt und entsprechend präpariert:

Entlang dem Musculus sartorius geht man weiter nach distal vor und stellt die entsprechenden Strukturen dar.

Am besten trennt man den Ramus saphenus etwa in Höhe des Durchtrittes durch das Dach des Adduktorenkanals ab, da die Arteria genus descendens in den ersten zwei Zentimetern gelegentlich mehrere größere Äste abgibt, die diesen Anschnitt für eine Anastomose ungeeignet machen.

Bei der Lappenhebung wird die Vena saphena magna zweimal angetroffen: Distal wird sie unterbunden und durchtrennt, proximal wird sie auspräpariert entsprechend der benötigten Gefäßstiellänge.

Abbildung 112: Heben des medialen Knielappens.

Wird ein sensibel innervierter Lappen gebraucht, so präpariert man die entsprechenden Nerven aus. Die Hautäste des Nervus cutaneus femoris medialis werden schon bei der ersten subkutanen Präparation aufgesucht, sie liegen entweder auf oder unterhalb der Faszie.

Zur Sensibilisierung des unterhalb des Knies gelegenen Lappenanteiles wird der Nervus saphenus, der entlang des Ramus saphenus läuft, dargestellt.

Die Präparation des Gefäßstieles unterhalb des Lappens kann man sich erleichtern, indem man den Musculus sartorius in diesem Bereich durchtrennt.

Zum direkten Verschluß des Hebedefektes ist eine ausgedehnte Wundrandmobilisation erforderlich.

Literatur

Acland, R.D., M. Schusterman, M. Godina, E. Eder, G.I. Taylor and I. Carlisle: The Saphenous Neurovascular Free Flap. Plastic and Reconstructive Surgery 67 (1981): 763.

Bertelli, J.A.: The medial septumcutaneous island thigh flap. Surgical and Radiologic Anatomy 14 (1992): 19.1

Bertelli, J.A.: The saphenous postero-medial cutaneous island thigh flap and the saphenous supero-medial cutaneous island leg flap. Surgical and Radiologic Anatomy 14 (1992): 187.

Hayashi, A. and Y. Maruyama: The Medial Genicular Artery Flap. Annals of Plastic Surgery 25 (1990): 174.