Leistenlappen
M. Schwarz und M. Geishauser
| Lappenart: | fasziokutan, gestielt oder frei |
| Größe: | bis 15 X 30 cm, ab 8 cm Breite Transplantation des Hebedefekts |
| Gefäße: | A. circumflexa ilium profunda, 2 V.e comitantes |
| Durchmesser: | 0,5 bis 1,5 mm |
| Stiellänge: | 6 bis 8 cm |
| Sensibilität: | entgegen den Gefäßen |
| Vorteile: | – langer kutaner Lappen – guter Hebedefekt |
| Nachteile: | – anspruchsvolle Präparation – dissoziierte Sensibilität – dünne Gefäße |
Geschichte
Die Gefäßarchitektur des Leistenlappens wurde bereits ausführlich zur Jahrhundertwende von Manchot in seinem Buch über die Hautarterien des menschlichen Körpers dargestellt. Seine chirurgische Erstanwendung geht jedoch auf eine Beschreibung von Mc Gregor und Jackson 1972 zurück. Er war der erste Lappen, bei dem die ansonsten geltende Regel der maximalen Länge von 2:1 in bezug zur Lappenbreite verlassen werden konnte. Durch Untersuchungen von Mc Gregor an der Gefäßarchitektur der Arteria circumflexa ilium superficialis wurden die Charakteristika eines axialen Lappens erstmals definiert.
Indikation
Der Leistenlappen ist als gestielter oder freier Lappen immer dann indiziert, wenn eine möglichst dünne Bedeckung gebraucht wird. Dies ist z.B. bei Defekten an der Hand, im Vulvabereich oder beim Transsexualismus zur Peniskonstruktion der Fall.
Anatomie
Die Arteria circumflexa ilium superficialis entspringt mit häufigen Varianten etwa 2 cm bis 2,5 cm distal des Leistenbandes aus der Arteria femoralis und läuft parallel zum Leistenband nach lateral.
Abbildung 87: Anatomie des Leistenlappens.
Das versorgende Gefäß für diesen Lappen durchbricht über dem oder am äußeren Rand des Musculus sartorius die Faszie und läuft unmittelbar auf der Oberschenkelfaszie parallel zum Leistenband Richtung Hüfte. Das axial durchblutete Hautareal ist gemessen von der Arteria femoralis 20 bis 24 cm lang, obwohl durch Vorschneiden unter Einbeziehung eines random pattern-Teiles Längen von über 26 cm gehoben werden können.
Der venöse Rückstrom aus dem Lappen erfolgt durch Venae comitantes, die parallel zum arteriellen Gefäß verlaufen. Allerdings zeigen sie kurz vor Erreichen der Sartoriusfaszie zahlreiche Verlaufsvarianten, wie der arterielle Abgang, und fließen letztendlich über den Saphena-Venenstern in die Vena femoralis.
Abbildung 88: Abgangsvarianten der oberflächlichen Leistenarterien aus der Arteria femoralis.
Aufgrund dieser Variationsbreiten im Verlauf muß beim Heben des Lappens unbedingt die Sartoriusfaszie mit gehoben werden, da insbesondere die Arterie teilweise subfaszial verlaufen kann und immer einen kleinen Muskelast abgibt, der bei der Koagulation Intimaverletzungen im Stammgefäß machen kann.
Planung
Der Leistenlappen ist ein fasziokutaner Lappen. Seine Nachteile liegen in der anspruchsvollen Präparation des Gefäßstieles aufgrund multipler Verlaufsvarianten. Dies ist im wesentlichen jedoch nur beim mikrochirurgischen Transfer von Bedeutung. Verwendet man ihn als gestielten Lappen, ist er unter Mitnahme der Sartoriusfaszie sehr sicher. Der Gefäßstiel selbst ist nur wenige Zentimeter lang, die Gefäßkaliber sind mit 1 bis 2 mm für den geübten Mikrochirurgen gut zu anastomosieren.
Hebedefekt
Da der Hebedefekt in der Regel bis zu einer Lappenbreite von 7 cm primär verschlossen werden kann und dann in der Leistenbeuge liegt, ist seine Versorgung wenig problematisch. Lediglich größere Lappenbreiten bedürfen einer Hauttransplantation.
Operation
Einzeichnen des Lappens
Die Verlaufsrichtung des axialen Gefäßstieles verläuft parallel zum Leistenband, so daß man sich am geeignetsten die Spina iliaca anterior sowie das Schambein markiert, 2 bis 2,5 cm unter der Verbindungslinie verläuft parallel dazu der axiale Gefäßstiel. Der Ursprung des Gefäßstieles ist bei der gut tastbaren Arteria femoralis zu suchen.
Die Breite des Lappens beträgt bis zu 15 cm, wobei der Hebedefekt von Lappenbreiten bis zu 7 cm problemlos primär verschlossen werden kann.
Ein sensibler Anschluß ist über in die Lappenspitze einstrahlende Endäste des Nervus ilioinguinalis möglich, jedoch bei dissoziierter Versorgung des Nerven in bezug auf das Gefäßstromgebiet schwierig.
Lagerung und Anästhesie
Beim Lagern richtet man sich im wesentlichen nach den Erfordernissen des Defektes. Der Lappen selbst kann problemlos in Rükken-, Halbseiten- und Seitenlage gehoben werden. Auch die Anästhesieform richtet sich nach den Erfordernissen des zu deckenden Defektes.
Präparation
Die präoperativ markierte Linie, 2,5 cm kaudal und parallel zum Leistenband, markiert die zentrale Achse des Lappens. Beim Heben des Lappens beginnt man am geeignetsten an den lateralen Lappengrenzen, wobei der Lappen als Ganzes an Haltefäden Schritt um Schritt unmittelbar auf der Oberschenkelfaszie gehoben wird.
Abbildung 89: Präparation des Leistenlappens (Sicht von vone).
Kurz vor dem lateralen Rand des Musculus sartorius wird die Faszie inzidiert und auch die Sartoriusfaszie mitgenommen, so daß der Lappen in den medialen Anteilen einem fasziokutanen Lappen entspricht. Dies ist aus Sicherheitsgründen insbesondere wegen der oben beschriebenen vaskulären Verlaufsvariationen erforderlich.
Abbildung 90: Heben des Leistenlappens (Sicht von laterial).
Unter Mitnahme der Sartoriusfaszie wird nun auf die Arteria femoralis präpariert. Im Bereich des Musculus sartorius gehen in aller Regel Äste in die Tiefe ab, die ligiert werden müssen. Bei gemeinsamem Ursprung mit der Arteria epigastrica superficialis verläßt auch diese meist im Ansatzgebiet des Musculus sartorius die Leistenlappengrenzen und muß ligiert werden.
Durch Diaphanie des dünnen, hochgehobenen Lappen kann man relativ leicht den Hauptstamm und die Abgänge identifizieren.
Ist der Ursprung der Arteria circumflexa ilium superficialis dargestellt, beginnt die schwierigere venöse Präparation. Es sollten auch in den Saphenusstern ausstrahlende oberflächliche Venen dargestellt und geschont werden, da sie manchmal den einzigen venösen Abfluß darstellen. Meist jedoch überkreuzt die Arteria femoralis eine der Venae commitantes, die direkt in die Vena femoralis einmünden und dort abgesetzt werden können.
Literatur
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Manchot, C.: Die Hautarterien des menschlichen Körpers. Verlag F.C.W. Vogel, Leipzig (1889).
McGregor, I.A. and I.T. Jackson: The Groin Flap. British Journal of Plastic Surgery 25 (1972): 3.
Ohmori, K. and K. Harii: Free Groin Flaps: Their Vascular Basis. British Journal of Plastic Surgery 28 (1975): 238.
Rigg, B.M.: Transfer of a Free Groin Flap to the Heel by Microvascular Anastomoses. Plastic and Reconstructive Surgery 55 (1975): 36.
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Serafin, D., N.G. Georgiade and K.S. Given: Transfer of free flaps to provide well-vascularized, thick cover for breast reconstructions after mastectomy. Plastic and Reconstructive Surgery 62,4 (1978): 527.
Smith, P.J., B. Foley, I.A. McGregor and I.T. Jackson: The Anatomical Basis of the Groin Flap. Plastic and Reconstructive Surgery 49 (1972): 41.
Taylor, G.I. and R.K. Daniel: The Anatomy of Several Free Flap Donor Sites. Journal of Plastic and Reconstructive Surgery 56 (1975): 243.