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Latissimus-doris-Lappen

M. Geishauser

Lappenart: muskulokutan, Muskel, gestielt und frei
Größe: bis 20 X 40 cm, Transplantation des Hebedefektes ab etwa 10 bis 12 cm Breite erforderlich
Gefäße: A. und V. thoracodorsalis
Durchmesser: 2 bis 3 mm (Arterie),
3 bis 4 mm (Vene)
Stiellänge: 6 bis 12 cm
Sensibilität: keine (segmental)
Vorteile: – sehr hohe Zuverlässigkeit
– langer Gefäßstiel
– Kombinationsmöglichkeiten
– relativ großes Volumen möglich
– großes Hautareal möglich
– geringer Funktionsverlust
– großer Radius bei axialem Lappen
– großes Gefäßkaliber bei freiem Lappen
Nachteile: – dicke Haut
– keine Sensibilität
– ästhetisch gelegentlich unbefriedigende Narben an der Hebestelle

Geschichte

Zuerst von Tansini 1896 beschrieben, erfuhr diese gestielte myokutane Lappenplastik zur Rekonstruktion nach Brustkrebs im europäischen Raum um die Jahrhundertwende größere Verbreitung. Mit Aufkommen der Halsted-Schule in den zwanziger Jahren geriet sie in Vergessenheit. 1976 wurde sie von Olivari erneut beschrieben. Seitdem wird sie stark propagiert, einerseits als axiale, besonders aber auch als freie Lappenplastik.

Indikation

Die Latissimus dorsi-Lappenplastik zählt zu den vielseitigsten und sichersten Techniken zum Gewebstransfer. Bewährt hat sie sich auf vielen Ebenen: Als gestielte Lappenplastik wird sie vor allem zum Brustwiederaufbau, zur Thoraxwandrekonstruktion, im Hals- und Kopfbereich und am Oberarm gebraucht. Im letzteren Bereich und bis zum Ellenbogen kann sie auch als funktionierender Muskel Anwendung finden.

Mit dem frei transferierten Lappen ist die Deckung auch großer Defekte an der gesamten Körperoberfläche möglich, wobei die hervorragende Vaskularisation des Muskels darüber hinaus die Behandlung chronischer Infekte, z.B. von Osteitiden im Unterschenkelbereich, ermöglicht. Auch eine freie Verpflanzung als funktionierender Muskel ist möglich.

Anatomie

Der Musculus latissimus dorsi ist großflächig dünn über den Rücken ausgebreitet. Von den Dornfortsätzen der unteren sechs Brust- und der Lendenwirbel und vom hinteren und seitlichen Beckenkamm, meistens auch den unteren drei Rippen und der unteren Spitze der Skapula laufen seine Fasern spiralförmig um den Musculus teres major (mit dem sie die hintere Axillarfalte bilden) und setzen am Sulcus bicipitalis des Humerus an.

Abbildung 25: Gefäßversorgung des Musculus latissimus dorsi.

Arteriell wird der Musculus latissimus dorsi von einem einzelnen dominanten Gefäßstiel, der Arteria thoracodorsalis, und von multiplen sekundären segmentalen lumbalen- und interkostalen Arterien am Muskelursprung versorgt. Die Arteria thoracodorsalis als Endast der Arteria subscapularis wird von zwei Venen und dem Nervus thoracodorsalis begleitet. Etwa 9 bis 12 cm unterhalb der Axillargefäße und 2 bis 3 cm neben dem lateralen Muskelrand tritt das Gefäßnervenbündel in die Unterseite des Musculus latissimus dorsi ein.

Abbildung 26: Axilläre Arterienanatomie des M.latissimus dorsi.

Im Muskel teilt sich das Gefäßnervenbündel in 94 Prozent der Fälle in einen lateralen Ast, der im Abstand von 2 bis 3 cm parallel zur Latissimusaußenkante verläuft, und in einen medialen Ast, der parallel zur kranialen Muskelgrenze verläuft. Auf dieser Basis ist die Teilung des Muskels möglich. Intramuskulär verlaufen die Gefäße bevorzugt in einer tiefen Schicht, so daß eine tangentiale Ausdünnung des Muskels bei einer Muskelplastik möglich ist.

Vor ihrem Eintritt in den Musculus latissimus dorsi gibt die Arteria thoracodorsalis einen bis drei Äste zum Musculus serratus anterior ab, die sogenannte Serratuskollaterale: Wurde z.B. bei einer Axillarevision die Arteria thoracodorsalis durchtrennt, so kommt es durch den Blutzustrom aus Interkostalarterien in diesem Gefäß zu einer Flußumkehr und dadurch zu einer Durchblutung des Musculus latissimus dorsi und der darüberliegenden Haut, die für eine axiale Muskel-Hautlappenplastik ausreicht.

Die venöse Drainage des Lappens erfolgt über die paravertebralen Venen, zum geringeren Anteil über die Vena thoracodorsalis.

Abbildung 27: Bedeutung der Serratusarkade für die Durchblutung des M.latissimus dorsi: Arteria thoracodorsalis intakt.

Abbildung 28: Bedeutung der Serratusarkade für die Durchblutung des M.latissimus dorsi: Arteria thoracodorsalis durchtrennt.

Planung

Die Latissimus dorsi-Lappenplastik ist frei oder gestielt, als reine Muskellappenplastik oder unter Mitnahme einer Hautspindel als muskulokutane Plastik möglich. Dabei kann viel Gewebe übertragen werden: Schon der Muskel ist sehr großflächig; bei der muskulokutanen Lappenplastik kann die Hautspindel bis zu 40 X 20 cm groß sein. Bei der freien Lappenplastik ist der lange Gefäßstiel (6 bis 12 cm) und der große Gefäßdurchmesser – die Arteria thoracodorsalis hat am Ursprung einen Durchmesser von 2 bis 4 mm – von Vorteil.

Beim freien Gewebstransfer besteht die Möglichkeit der Kombination dieser Lappenplastik mit allen an der Arteria subscapularis weiter möglichen Lappenplastiken, so z.B. die Kombination mit dem Musculus serratus anterior.

Durch Atrophie ist von einer Volumenminderung um 50 bis 60 Prozent auszugehen, wenn der Muskel denerviert wurde. Zur Vergrößerung des Volumens der Lappenplastik kann zusätzlich Fettfaszie in einer Breite von etwa 3 cm um den Lappen herum, v.a. in Richtung zur Skapula hin, präpariert und mit übertragen werden. Beim freien Lappentransfer zu den Extremitäten fällt der Volumenverlust geringer aus, da dann stets ein mäßiges Lymphödem bleibt.

Es sind mehrere Lappenformen möglich. Die spindelförmige Hautinsel soll aber nach Möglichkeit mit ihrer Längsachse parallel zum lateralen oder kranialen Rand des Muskels gelegt werden. Hier ist die Blutversorgung der Haut am besten, da die Dichte der von den beiden intramuskulären Hauptästen der Arteria thoracodorsalis kommenden Perforatoren hier am größten ist.

Abbildung 29: Planung der Hautinseln auf dem Musculus latissimus dorsi.

Zur präoperativen Muskelfunktionsprüfung stemmt der Patient beide Arme kraftvoll in die Hüften und dreht die Hände einwärts. Dabei kann der Latissismus-Muskel an seiner lateralen Begrenzung gut getastet werden. Alternativ kann auch der abduzierte Arm des Patienten vom Untersucher gehalten werden, während der Patient aufgefordert wird, den Arm herunterzudrücken. Eine präoperative Angiographie ist in der Regel nicht erforderlich.

Hebedefekt

Der Hebedefekt wird üblicherweise direkt verschlossen, solange die Breite der Hautspindel etwa 12 cm nicht überschreitet. Kosmetisch ist es günstiger, eine kleinere Hautspindel parallel zum Oberrand des Musculus latissimus dorsi zu entnehmen, so daß sich beim Verschluß des Hebedefektes eine quere Narbe ergibt. Dies ist z.B. beim Brustwiederaufbau Standard.

Neuerdings wird der reine Muskellappen auch endoskopisch präpariert, wobei sich die Länge der erforderlichen, ob ihrer Breite auffälligen Narben erheblich reduzieren läßt.

Der Funktionsausfall durch Entfernung des Musculus latissimus dorsi ist normalerweise im täglichen Leben nicht störend. Erheblich ist der Wegfall der Muskelfunktion aber bei höheren Belastungen und – klinisch bedeutsamer – bei Rollstuhlfahrern. In diesen Fällen sollte auf andere Lappentechniken zurückgegriffen werden. Auch nach Poliomyelitis sollen die Indikation und präoperative Muskelfunktion genau überprüft werden, da dann der Musculus latissimus dorsi der einzige Muskel sein könnte, der das Becken beim Gehen anhebt.

Operation

Einzeichnen des Lappens

Präoperativ wird am wachen Patienten die Begrenzung des Musculus latissimus dorsi eingezeichnet, indem die Skapulaspitze und der Beckenkamm markiert werden. Während einer Muskelfunktionsprüfung zeichnet man den lateralen, leicht schräg verlaufenden Muskelrand ein. Das benötigte Hautareal wird skizziert, dabei kann die laterale Hautgrenze die laterale Muskelgrenze um bis zu 3 cm überragen.

Zur Planung eines axial gestielten Latissimuslappens mit Rotation um den Muskelansatz am Humerus, z.B. zum Brustwiederaufbau, kann man sich die Bestimmung der Lage der Hautspindel dadurch erleichtern, daß der zu deckende Hautdefekt auf ein Stück Stoff aufgetragen wird, das man am Rotationspunkt (Muskelansatz am Humerus, hintere Axillarfalte) um etwa 120° nach dorsal schwenkt.

Lagerung und Anästhesie

Die Operation erfolgt zweckmäßigerweise in Seitenlagerung mit abduziertem Oberarm und in Vollnarkose.

Präparation

Zunächst wird die laterale Grenze des Hautlappens umschnitten, das Subkutangewebe dabei pyramidenförmig unten breiter auf dem Muskel belassen und die laterale Muskelkante dargestellt. Das Subkutangewebe wird sofort mit Einzelnähten auf der Faszie gesichert, um die perforierenden Hautgefäße vor Scherkräften zu sichern. Nach kompletter Umschneidung der Hautinsel wird der Musculus latissimus dorsi teils stumpf, teils scharf von der Thoraxwand abpräpariert. Dies geschieht am ehesten von kaudal nach kranial, zunächst ohne Darstellung des Gefäßstiels. Dann löst man den Latissimusmuskel kaudal und medial scharf ab. Die medialen segmentalen Gefäße werden kurz dargestellt und koaguliert.

Abbildung 30: Präparation des muskulokutanen Latissimus dorsi-Lappens.

Bei einer axialen Lappenplastik kann nun der Transfer des Lappens auf den zu deckenden Defekt erfolgen. Reicht der Rotationsradius nicht ganz aus, so kann durch Ablösen des Muskelansatzes vom Humerus eine zusätzliche Mobilisation erreicht werden.

Abbildung 31: Heben des muskulokutanen Latissimus dorsi-Lappens.

Beim freien Lappentransfer wird der Lappen jetzt nach kranial umgeschlagen, um den Gefäßstiel darzustellen. Dieser wird dann nach zentral verfolgt. Das den Gefäßstiel umgebende Fettgewebe soll dabei belassen bleiben. Sollte die Länge des Gefäßstiels nicht ausreichen, so präpariert man zur Verlängerung des Gefäßstieles die Arteria und Vena subscapularis. Nur wenn aus funktionellen Gründen der Sehnenansatz des Musculus latissimus dorsi verwendet werden muß, erfolgt die Desinsertion am Humerus, andernfalls wird der Muskel nur ab knapp oberhalb des neurovaskulären Hilus verwendet.

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