Interosseus posterior-Lappen

M. Schwarz und M. Geishauser

Geschichte

Die häufige Anwendung des Unterarmlappens und das dadurch ausgelöste breite Interesse an der Unterarmgefäßarchitektur haben bald zu Entwicklungen neuer Lappentechniken am Unterarm geführt. Fast gleichzeitig beschrieben Zancolli/Angrigiani und Penteado/Masquelet 1986 den Interosseus posterior-Lappen, der sich in der Folgezeit zu einem Standardlappen vor allem in der Handchirurgie entwickelte. Costa und Mitarbeiter stellten 1988 eine osteofasziokutane Variante zur Daumenrekonstruktion vor.

Indikation

Der Interosseus posterior-Lappen wird als axialer Lappen entweder proximal gestielt für Defekte im Ellenbogenbereich oder distal gestielt mit Umkehr des Blutflusses für Defekte im Handbereich verwendet. Hier stellen die Kontrakturen in der ersten Kommissur und die Defektdeckung am Handrücken die Hauptindikationen dar.

Zusätzlich ist die Bildung eines osteomuskulofasziokutanen Compound-Lappens unter Mitnahme eines Stückes der proximalen Ulna mit einem Abschnitt des Musculus extensor pollicis longus möglich.

Die arterielle Strombahn zur Hand bleibt erhalten und an den Streckmuskeln der Hand, die sonst von der Arteria interossea posterior versorgt werden, läßt sich kein Funktionsverlust erkennen. Im Gegensatz zum Radialislappen ist außerdem der Hebedefekt meist primär zu verschließen.

Da der distal gestielte Lappen auf den Anastomosen zur Arteria interossea anterior und zur Arteria ulnaris beruht, soll er bei akuten Verletzungen in diesem Bereich nicht angewendet werden.

Anatomie

Die Arteria interossea communis teilt sich bald nach ihrem Ursprung aus der Arteria ulnaris in die Arteria interossea anterior und die Arteria interossea posterior. In 10 Prozent der Fälle entspringt die Arteria interossea posterior auch direkt aus der Arteria ulnaris.

Abbildung 68: Topographie der Arteria interossea posterior am streckseitigen Unterarm.

Die Arteria interossea posterior tritt durch die Membrana interossea zur Streckseite des Unterarms, durchbohrt den Musculus supinator, teilt sich in einen kleinen ascendierenden und einen größeren descendierenden Ast. Dieser läuft ab dem mittleren Unterarmdrittel im intermuskulären Septum zwischen Musculus extensor carpi ulnaris und Musculus extensor digiti minimi. Das Septum erstreckt sich entlang der Ulna bis zum distalen Radioulnargelenk.

Im Verlauf gibt die Arteria interossea posterior 7 bis 14 Perforatoren ab, die im Septum zur Haut verlaufen und fast die gesamte streckseitige Haut am Unterarm versorgen. Der wichtigste Perforator zweigt bald nach dem Durchtritt der Arterie durch den Musculus supinator aus der Arterie ab. Er wurde bereits 1936 von Salmon beschrieben. Im Handgelenksbereich bestehen Anastomosen zur Arteria interossea anterior über einen Ramus perforans und über das Rete carpi dorsale vor allem zur Arteria ulnaris. Auf diesen Anastomosen beruht der distal gestielte Lappen. In 5 Prozent der Fälle endet die Arteria interossea posterior in Unterarmmitte ohne distale Anastomose.

Abbildung 69: Anatomie des Interosseus posterior-Lappens am Querschnitt durch die Unterarmmitte.

Proximal befinden sich in diesem Septum Verbindungen über den Musculus extensor pollicis longus zur Ulna. So ist die Mitnahme eines Stückes Knochen (proximales Ulnadrittel) möglich, um einen freien osteofasziokutanen Lappen zu bilden oder für den gestielten Daumenaufbau.

Bei der Präparation des Lappens muß beachtet werden, daß der motorische Radialisast zum Musculus extensor carpi ulnaris fast immer die Arterie überkreuzt.

Planung

Nach Erfordernis kann ein fasziokutaner oder osteofasziokutaner Lappen gebildet werden. Die dünne Haut ist gut formbar und belastbar. Am häufigsten werden kleinere Lappen transferiert; die maximale Größe von 20 X 7 cm kann nur bei einem großen Unterarm unter Verzicht auf einen langen Gefäßstiel erreicht werden. Wenn es sich anbietet, kann eine Unterarmvene in die Planung einbezogen werden, da der venöse Abfluß über die Venae comitantes oft grenzwertig ist.

Bei der Bildung eines osteofasziokutanen Lappens wird die Tatsache genutzt, daß der Musculus extensor pollicis longus breitbasig an der Elle entspringt. Dieser Muskel wird von der A. interossea posterior ernährt. Durch Mitnahme eines Muskelanteiles und des korrespondierenden Ellenanteiles kann ein kombinierter osteokutaner Lappen gebildet werden. Dabei ist der Knochenspan gut mit der oszillierenden Säge zu entnehmen, da die Elle sich nach proximal verbreitert.

Durch Einbeziehen des Nervus cutaneus antibrachei lateralis ist bei Bedarf ein sensibler Anschluß des Lappens möglich.

Hebedefekt

Ein Vorteil dieses Lappens ist die Möglichkeit, bei Lappenbreiten bis etwa 5 cm den Hebedefekt primär zu verschließen. Trotzdem bleibt eine Narbe an einer exponierten Stelle, die je nach Narbenbildung auffällig sein kann.

Wird bei breiteren Lappen eine Spalthauttranplantation zum Hebedefektverschluß erforderlich, so resultieren regelmäßig ästhetisch störende Narben, die sekundär korrekturbedürftig sein werden.

Operation

Einzeichnen des Lappens

In Pronation des Unterarms wird eine Linie zwischen dem Epicondylus lateralis und dem Ellenköpfchen dorsal gezogen. Entlang dieser Achse verläuft die Arteria interossea posterior. Je nach gewünschtem Design (ob proximal oder distal gestielter Lappen) und erforderlicher Länge des Gefäßstieles kann die bevorzugte Haut im zweiten oder dritten Viertel des Unterarms auf diese Linie zentriert gehoben werden. Ein Zusatzschnitt ist je nach Design proximal oder distal in dieser Achse fast immer erforderlich.

Abbildung 70: Design des Interosseus posterior-Lappens.

Der Rotationsmittelpunkt für den distal gestielten Lappen liegt auf dieser Achse 2 cm proximal des Styloids, der des proximal gestielten Lappens am Übergang vom proximalen zum mittleren Unterarmdrittel ebenfalls auf dieser Achse.

Dopplersonografisch können die einzelnen Perforatoren markiert werden. Der Durchtritt der Arteria interossea posterior durch den Musculus supinator liegt 8 bis 10 cm distal dem Epicondylus lateralis des Ellenbogens. Wenig distal dieses Punktes findet sich die erste proximale große Perforansarterie. Damit läßt sich das Design präzisieren.

Lagerung und Anästhesie

Sollten sich bei einem freien Lappentransfer durch das Empfängerareal nicht besondere Anforderungen ergeben, ist eine axilläre Plexusanästhesie mit Oberarmblutleere vollkommen ausreichend.

Präparation

Beim zumeist verwendeten distal gestielten Lappen beginnt man distal mit der Präparation, um das axiale Lappengefäß zu sichern. Man stellt sich die Unterarmfaszie, dann den Raum zwischen dem Musculus extensor carpi ulnaris und dem Musculus extensor digiti minimi dar. Hier sucht man die Arteria interossea posterior auf, die sehr dünn und verletzlich sein kann und nicht skelettiert werden sollte, um die Begleitvenen nicht zu verletzen.

Abbildung 71: Präparation des Interosseus posterior-Lappens.

Dann wird das Septum zwischen Musculus extensor carpi ulnaris und Musculus extensor digiti minimi identifiziert. Die Unterarmfaszie wird auf beiden Seiten neben der Septum inzidiert, so daß man einen Faszien-Septum-Streifen erhält, in dem die Gefäße und Perforatoren enthalten sind. Die Gefäße verlaufen distal knapp unter der Faszie. Zum Processus styloideus ulnae hält man einen Abstand von 2 cm, um die distalen Anastomosen nicht zu gefährden. Den Nervus interosseus posterior schont man.

Ist diese Präparation genügend weit nach proximal fortgeführt, so wird der Lappen mit Unterarmfaszie wie vorher angezeichnet umschnitten. Da die Faszie in diesem Bereich gegenüber der Haut sehr mobil ist, muß sie sofort mit resorbierbaren Einzelnähten gesichert werden. Wie vorher verbleibt das Septum auch hier am Lappen. Der Gefäßstiel wird tief zwischen den Muskelbäuchen dargestellt.

Besonders vorsichtig stellt man hier den Ramus muscularis des Musculus extensor carpi ulnaris dar, der den Gefäßstiel weit proximal überkreuzt.

Nach Öffnen der Oberarmblutleere kann man durch Abklemmen der Arteria interossea posterior proximal klinisch testen, ob das distale Anastomosennetzwerk zur Versorgung des Lappen nach einer Stromumkehr ausreicht. Ist dies der Fall, so können die Gefäße proximal durchtrennt und der Lappen nach distal verlagert werden.

Um einen osteofasziokutanen Lappen zu gewinnen, wird entlang des Gefäßbündels eine Manschette des Musculus extensor pollicis longus über der radialen Ulnakante und je nach erforderlicher Knochenbreite nach ulnar auf die Ulna geschnitten. Mit einer oszillierenden Säge kann dann der Knochenspan vorgeschnitten und im Lappen gehoben werden.

Literatur

Angrigiani, C., D. Grilli, D. Dominikow and E.A. Zancolli: Posterior Interosseus Reverse Forearm Flap: Experience with 80 Consecutive Cases. Plastic and Reconstructive Surgery 92,2 (1993): 285.

Costa, H., R. Smith and D. Mc Grouther: Thumb Reconstruction by the Posterior Interosseous Osteocutaneous Flap. British Journal of Plastic Surgery 41 (1988): 228.

Landi, A., R. Luchetti, O. Soragni, G. De Santis and G. Sachetti: The Distally Based Posterior Interosseous Island Flap for the Coverage of the Skin Loss of the Hand. Annals of Plastic Surgery 27 (1991): 527.

Masquelet, A.C. and C.V. Penteado: Le lambeau interosseux posterieur. Annales de Chirurgie de la Main 6 (1987): 131.

Orgill, D.P., J.J. Pribaz and D.J. Morris: Local Fasciocutaneous Flaps for Olecranon Coverage. Annals of Plastic Surgery 32 (1994): 27.

Penteado, C.V., A.C. Masquelet and J.P. Chevrel: The Anatomic Basis of the Fasciocutaneous Flap of the Posterior Interosseous Artery. Surgical and Radiological Anatomy 8 (1986): 209.

Petrolati, M., G. Delaria, G. Abbiati and C. Tremolada: Observations on the use of radial forearm (chinese) and posterior interosseous reverse pedicled island flaps in hand surgery. Plastic and Reconstructive Surgery 88,1 (1991): 175.

Zancolli, A. and C. Angrigiani: Coljago dorsal de antebrazo («en isla») (pediculo de vasos interoseos posteriores). Rev. Asoc. Arg. Ortop. Traumatol. 51 (1986): 161.

Zancolli, A. and C. Angrigiani: Posterior Interosseous Island Forearm Flap. Journal of Hand Surgery 13 (1988): 130.