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Glutaeus-Lappen

M. Schwarz und M. Geishauser

  1.  Oberer Glutaeus maximus-Lappen
Lappenart: myokutan, gestielt oder frei
Größe: 10 X 20 cm, ab 5 cm Breite Transplantation des Hebedefektes
Gefäße: A. glutaea superior und V. comitans
Durchmesser: 2 mm
Stiellänge: 8 cm
Sensibilität: N. cutaneus femoris anterior
Vorteile: – viel Muskel
– exzellente Durchblutung
Nachteile: – ästhetisch unbefriedigender Hebedefekt

2. Axiale Lappenbildung auf der Arteria glutaealis inferior

Lappenart: kutan, myokutan, gestielt
Größe: 10 X 20 cm, ab 5 cm Breite Transplantation des Hebedefektes
Gefäße: A. glutaea inferior und V. comitans
Durchmesser: 2 mm
Stiellänge: 10 cm
Sensibilität: N. cutaneus femoris anterior
Vorteile: – zahlreiche axiale Lappen
– unterschiedliche Designs möglich
Nachteile: – funktionell unbefriedigender Hebedefekt
– ästhetisch unbefriedigender Hebedefekt

Geschichte

Der Verschluß durch lokale muskulokutane Verschiebelappen ist eines der ältesten chirurgischen Behandlungsregimes bei sakralen Dekubitalulzera. Ein freier Lappen mit den Glutaealgefäßen wurde erstmals 1975 von Fujino zur Rekonstruktion der Brust beschrieben.

Im wesentlichen kommt der freie Glutaeus maximus-Transfer nur zur Brustrekonstruktion in Betracht. Er bildet jedoch hier aufgrund des bei der Frau kosmetisch störenden Hebedefektes eine Ausnahme bzw. Reserveindikation.

Als Insellappen oder freier Lappen stellt er an den Operateur erhöhte Anforderungen, vor allem bezüglich seiner funktionell-anatomischen Kenntnisse.

Da mit dem inferioren Gefäßbündel der Nervus glutaeus inferior als Motornerv für den gesamten Glutaeus maximus mitläuft, beinhaltet ein freier Transfer aus dem inferioren Gefäßnervenbündel einen funktionell unverhältnismäßig großen Hebedefekt.

Indikation

Häufig sind jedoch axiale Verschiebelappen und myokutane Insellappen in der Dekubituschirurgie vor allem beim sakralen Dekubitus indiziert. Vergleichende Untersuchungen zwischen einem axialen Verschiebelappen und einem myokutanen Insellappen haben die Überlegenheit des muskulokutanen Verschiebelappens gezeigt.

Anatomie

Die Arteria glutaea superior ist der kräftigste Abgang aus der Arteria iliaca interna. Sie verläßt das Becken durch das Foramen ischiadicum und strahlt von der Unterseite zwischen Musculus piriformis und glutaeus medius in den Musculus glutaeus maximus ein. Sie versorgt die gesamte obere Hälfte und den wesentlichen kaudalen Muskelpart des Glutaeus maximus.

Abbildung 99: Gefäßanatomie der Glutaeuslappen.

Die sehr kräftigen, zusammen mit dem Nervus glutaeus verlaufenden inferioren Glutealgefäße versorgen außer den kaudalen Muskelportionen des Musculus glutaeus maximus die dorsale proximale Oberschenkelhaut. Hier stehen die Endäste in inniger Verbindung mit den Endästen der Arteria circumflexa femoris lateralis. Es läßt sich somit ein axial durchbluteter Lappen auf der Streckseite des proximalen Oberschenkels bilden, der auf das Sitzbein, im Extremfall auch bis auf den Trochanter gebracht werden kann. Bei einer längeren Dissektion des Gefäßnervenstieles im Foramen infrapiriforme kommt es jedoch zwangsläufig zur Abtrennung der gesamten motorischen Versorgung des Musculus glutaeus maximus mit einem funktionell ungünstigen Hebedefekt, so daß dieser Lappen außer beim Paraplegiker nur als lokaler Verschiebeschwenklappen mit ausgezeichneter axialer Durchblutung Anwendung findet.

Planung

Das Heben eines runden oder spindeligen Insellappens bis zu 19 cm Durchmesser ist problemlos. Auch der Hebedefekt läßt sich nahezu immer durch lokale Verschiebetechniken schließen. Der ästhetische Hebedefekt begrenzt die Anwendung auf Stiellappen.

Vor allem in der Dekubitusbehandlung haben sich jedoch die V-Y-Verschiebelappen auf diesen Gefäßstielen als dem Insellappen überlegen gezeigt. Zum einen, weil der Hebedefekt leichter zu verschließen ist, zum anderen, weil ein sakral eingebrachter Insellappen durch den kräftigen Muskelwulst erheblich mehr aufträgt und ein dickes Muskelpolster wegen der Ischämieempfindlichkeit des Muskels keinen zusätzlichen Vorteil in der Dekubitusprophylaxe bildet.

Operation

Einzeichnen des Lappens

Bei der präoperativen Planung wird die Verbindungslinie zwischen hinterem Darmbeinstachel und Steißbeinspitze gedrittelt, die Arteria glutaea superior liegt dabei 3 bis 4 cm neben dem kranialen Drittel in Richtung Trochanterspitze, die Arteria glutaea inferior liegt 3 bis 4 cm lateral des kaudalen Drittels in Richtung der Trochanterspitze. Nimmt man diese Markierungen als Drehpunkt, ist das Heben eines oberen Glutaeallappens im gesamten Hautareal über dem Musculus glutaeus maximus kranial der Trochanterspitze möglich.

Abbildung 100: Design der Glutaeuslappen: Dreieck zwischen Spina iliaca posterior superior, Tuber ischiadicum und Trochanter major zur Ermittlung des Gefäßverlaufes der Glutaealarterien.

Das Heben eines Lappens kann problemlos kaudal der Trochanterspitze auch über die Gesäßfalte hinaus geschehen.

Es sei hier noch einmal erwähnt, daß das Heben eines Lappens auf der Arteria glutaea inferior die gesamte motorische Funktion des Musculus glutaeus maximus aufhebt. Auf dem oberen Gefäßstil ist jedoch eine Restfunktion kaudaler Glutaeus maximus-Anteile möglich.

Lagerung und Anästhesie

Zwangsläufig muß beim Heben des Lappens der Patient in Bauchlage gelagert werden, was den Umstand mit sich bringt, daß beim freien Transfer meist ein Umlagern erforderlich ist.

Außer beim Paraplegiker ist eine Intubationsnarkose erforderlich.

Präparation

Beim Heben eines freien Lappens wird die Haut zunächst entsprechend der präoperativen Planung umschnitten. Der Musculus glutaeus maximus wird dargestellt und von seiner kranio-lateralen Begrenzung her, eventuell unter Einschneiden lateral, der Gefäßstiel identifiziert. Nach Identifikation des Gefäßstieles kann der Muskel entsprechend des geforderten Volumens reseziert werden.

Abbildung 101: Präparation des oberen Glutaeallappens.

Beim Heben eines myokutanen Insellappens ist das Vorgehen entsprechend, wobei manchmal bei kürzeren Strecken die kranio-medialen Muskelfaseranteile nicht abgetrennt werden müssen.

Besonderheiten beim Heben axialer Lappen auf der Arteria glutealis inferior
Die untere Glutealarterie versorgt nicht nur Teile der Glutealmuskulatur, sondern ist auch noch dominante hautversorgende Arterie der proximalen Oberschenkelstreckseite. Basierend auf ihr kann ein kutaner (myokutaner) Lappen gehoben werden, der bis zu 15 X 20 cm groß ist. Mit kurzem Stiel oder als axialer Lappen kann der Motornerv geschont werden. In Anbetracht des unschönen, funktionell behindernden Hebedefekts ist dieser Lappen auf die Anwendung beim Paraplegiker beschränkt.

Abbildung 102: Anatomie des unteren Glutaeallappens.

Abbildung 103: Designvariante des unteren Glutaeallappens als lokaler Schwenklappen.

Literatur

Conway, H. and B.H. Griffith: Plastic Surgery for Closure of Decubitus Ulcers in Patients with Paraplegia based on Experience with 1000 Cases. American Journal of Surgery 91 (1956): 946.

Biemer, E. und H. Steinau: Brustrekonstruktion mit freiem oberen Glutäallappen mit mikrovaskulären Anastomosen. Der Chirurg 60 (1989): 625.

Fujino, T., T. Hararchina and A. Aojagi: Reconstruction of Aplasia of the Breast and Pectoral Region by Microvascular Transfer of a Free Flap from the Buttock. Plastic and Reconstructive Surgery 56 (1975): 178.

Ger, R.: The Surgical Management of Decubital Ulcers by Muscle Transposition. Surgery 69 (1971): 106.

Papp, C., E. Zanon und K. Hasenohr: Der fasziokutane VY-Lappen zur Deckung von Dekubitalulcera. Chirurg 59 (1988): 287.

Priesack, W., K-H. Fuchs, E. Bauer und H. Hamelmann: Der Verschluß chronischer Dekubital-Geschwüre durch muskulokutanen Glutaeus maximus-Lappen. Handchirurgie, Mikrochirurgie, Plastische Chirurgie 15 (1983): 105.

van Twisk, R. and J. Houts: The Glutaeus Maximus Musculocutaneous Flap as a Bilateral VY-Sliding Flap or as Pendulum Flap for Closure of Scar Tissue Pressure Sores. Chirurgia plastica 8 (1986): 215.

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