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Gestielter TRAM- (transversaler Rectus abdominis-Muskel-) Lappen

M. Geishauser

Lappenart: muskulokutan, axial
Größe: bis 17 X 40 cm
Gefäße: A. und V. epigastrica superior
Stiellänge: bis 12 cm
Sensibilität: eingeschränkt möglich (Interkostalnerven)
Vorteile: – Gut variierbare Lappengröße
– Großes Gewebevolumen übertragbar
– Große Hautspindel übertragbar
– Großer Rotationsradius
– Hohe Zuverlässigkeit
– Zusätzlicher positiver ästhetischer Effekt der Abdominoplastik
Nachteile: – Muskuläre Schwächung der Bauchdecke, besonders beim beidseitig gestielten TRAM-Lappen
– Bei Rekonstruktionen im Thoraxbereich Vorwölbung des Muskelstieles prästernal
– Ästhetisch und funktionell ungünstige Aussparung im Lappen durch Nabelexzision
– gelegentlich Randnekrosen

Indikation

Die Hauptindikation des kranial gestielten transversalen Rectus abdominis-Muskel-Lappens (TRAM-Lappen) ist die Brustrekonstruktion bei mittleren bis größeren Brustvolumina. Dabei wird zum Wiederaufbau mittlerer Volumina meistens der einseitig kranial gestielte TRAM-Lappen verwendet.

Zum Aufbau größerer Brüste oder zur gleichzeitigen Rekonstruktion der vorderen Axillarlinie nach radikaler Mastektomie findet trotz funktionell ungünstigerem Hebedefekt der doppelseitig kranial gestielte TRAM-Lappen Anwendung. Als weitere Indikation gilt der Einsatz zur Thoraxwandrekonstruktion bei ausgedehnten Thoraxwanddefekten.

Der kaudal an den unteren epigastrischen Gefäßen gestielte TRAM-Lappen hat sich zur Defektdeckung in der Genital- und Perinealregion, in den Leisten und an den Vorderseiten der Oberschenkel proximal sehr bewährt.

Planung

Bei den an den oberen epigastrischen Gefäßen gestielten muskulokutanen Lappenplastiken kann die transversale Hautspindel in unterschiedlicher Höhe angesetzt werden. Die Hautdurchblutung wird umso sicherer, je kürzer der Gefäßstiel ist, bzw. je höher die Hautspindel zu liegen kommt.

Trotzdem hat sich wegen des zur Rekonstruktion im Brustbereich erforderlichen Rotationsradius die untere, um den und unterhalb des Nabels liegende TRAM-Lappenplastik durchgesetzt. Hier erfolgt die Durchblutung in den von der Arteria epigastrica inferior versorgten Gebieten nach Durchtrennung dieser Arterie retrograd.

Diese Lappenplastik ist einseitig oder beidseitig gestielt durchführbar: Die beidseitige Stielung erhöht die Zuverlässigkeit gerade bei schon vorliegenden Gefäßschäden (Raucher, Diabetes mellitus). Außerdem wird durch die beidseitige Stielung das durchblutete Hautareal vergrößert, so daß auch ausgedehnte Rekonstruktionen sicher durchzuführen sind.

Abbildung 76: Verwendung des beidseits kranial gestielten TRAM-Lappens zum Brustwiederaufbau.

Der funktionelle Hebedefekt ist aber bei der beidseitig gestielten Lappenplastik erheblich, weswegen meistens einseitig gestielte Lappenplastiken zum Einsatz kommen.

Es kann eine sehr große Hautspindel mit je nach Patient bis zu 17 cm Breite und 40 cm Länge übertragen werden.

Beim einseitig gestielten Muskel können zur Verbesserung der Lappendurchblutung die inferioren epigastrischen Gefäße in der Axilla zusätzlich mikrochirurgisch angeschlossen werden. Gerade bei der Brustrekonstruktion wird gelegentlich eine zusätzliche venöse Anastomose empfohlen («super-charged TRAM-Flap»).

Abbildung 77: Kaudal gestielter TRAM-Lappen.

Beim kaudalen, an den unteren epigastrischen Gefäßen gestielten TRAM-Lappen erfolgt die Plazierung der Hautinsel nach den entsprechenden Kriterien: Der Radius des gestielten Lappens nimmt zu, je höher die Hautinsel plaziert wird. Daß die Durchblutung entsprechend abnimmt, hat hier weniger Konsequenzen als beim kranial gestielten Lappen, da die inferioren epigastrischen Gefäße dominant sind.

Hebedefekt

Nach direktem Verschluß des Hebedefektes resultiert eine quere, relativ lange, knapp oberhalb der Schamhaargrenze liegende und nach lateral beidseitig auslaufende Narbe wie nach Abdominoplastik.

Trotz ihrer Länge ist diese Narbe akzeptabel, da hier von einer guten Narbenbildung ausgegangen werden kann und diese Narbe gut zu verbergen ist.

Schwerwiegender ist der muskuläre Defekt nach Entfernung eines geraden Bauchmuskels, der zu einer deutlichen Schwächung der Bauchdecke führt und auch postoperativ eine entsprechende Schonung erforderlich macht.

Eine noch ausgeprägtere Schwächung der Bauchmuskulatur tritt bei der Entnahme beider Musculi recti bei der beidseitig gestielten TRAM-Lappenplastik auf: Hier ist regelmäßig die Zuhilfenahme der Hände beim Aufrichten aus liegender Position erforderlich und die allgemeine Belastbarkeit der Bauchdecke, z.B. beim Heben, deutlich herabgesetzt.

Operation

Einzeichnen des Lappens

Nach Bestimmung der erforderlichen Lappengröße werden die Lappengrenzen eingezeichnet: Etwa 3 Zentimeter oberhalb des Nabels wird der obere Lappenpol gebildet und die erforderliche Breite des Lappens in der Mittellinie nach kaudal zu ausgemessen und angezeichnet.

Abbildung 78: Anatomie des kranial gestielten TRAM-Lappens.

Zwischen diese Punkte wird die Hautspindel eingetragen, deren laterale Begrenzung etwa 3 bis 4 Zentimeter lateral der Spina iliaca anterior superior liegt. Die untere Lappengrenze kann wie bei der Abdominoplastik auch W-förmig ausgeführt werden.

Lagerung und Anästhesie

Die Operation erfolgt in Rückenlage, wobei darauf zu achten ist, daß der Patient auf dem beweglichen Operationstisch so gelagert wird, daß nach Hebung des Lappens durch gleichzeitiges Aufrichten des Oberkörpers und der Beine eine Klappung des Patienten zum leichteren Hebedefektverschluß möglich ist, und in Intubationsnarkose.

Präparation

Der Lappen wird wie angezeichnet bis auf die Faszie umschnitten.

Zunächst präpariert man den Lappen beidseits auf der Faszie von lateral nach medial und stellt den lateralen Rand der Rektusscheide dar.

Abbildung 79: Präparation des kranial gestielten TRAM-Lappens.

Dann präpariert man vorsichtig weiter und stellt etwa zwei bis drei Zentimeter medial des lateralen Randes der Rektusscheide die perforanten Gefäße dar. Sie werden geschont, da durch sie die Durchblutung des Hautlappens erfolgt.

Der Nabel wird mit Haltefäden gefaßt, umschnitten und sorgfältig (unter Schonung des subdermalen Gefäßplexus) bis auf die Rektusscheide dargestellt.

Von oberhalb des umschnittenen Lappens bis zum Xyphoid mobilisiert man auf der Rektusscheide einen großen Bauchhautlappen wie bei der Abdominoplastik.

Das vordere Blatt der Rektusscheide inzidiert man etwa 1 Zentimeter neben und parallel zur Linea alba vom Rippenbogen bis in Nabelhöhe. Im Abstand von 2,5 bis 3 cm wird parallel dazu die laterale Inzision der vorderen Rektusscheide zurückgeführt.

Ab Nabelhöhe kann man die laterale Inzision um die dargestellten Perforatoren herum nach unten weiterführen, so daß die Perforatoren in die muskulokutane Lappenplastik zu liegen kommen.

Die Rektusmuskulatur kann nun parallel zur Rektusscheide in einem Abstand von etwa 1,5 bis 2 cm von der lateralen Begrenzung der Rektusscheide längsdurchtrennt werden. Dies muß wieder vorsichtig, Schritt für Schritt, erfolgen, um nicht größere Gefäße zu verletzen.

Abbildung 80: Heben des kranial gestielten TRAM-Lappens.

Auf diese Weise kann etwa 1/3 des Musculus rectus abdominis lateral erhalten bleiben. Dabei wird darauf geachtet, daß am Lappen der vorher präparierte Streifen des Vorderblattes der Rektusscheide mit dem Muskel in Verbindung bleibt.

Während der weiteren lateralen Inzision und Spaltung des Rektusmuskels erreicht man kaudal die Linea arcuata, was palpatorisch und unter Sicht festgestellt werden kann. Hier löst man den Musculus rectus stumpf mit digitaler Präparation von der Rückfläche ab und durchtrennt ihn in querer Richtung.

Arteria und Vena epigastrica inferior werden dargestellt und unter Ligaturen durchtrennt.

Die Inzision des Vorderblattes der Rektusscheide führt man einen Zentimeter neben der Linea alba nach kranial weiter, was man sich durch Umklappen des durchtrennten Rektusmuskels erleichtern kann. Der Nabel wird dargestellt und sorgfältig geschont.

Vor allem im kaudalen Bereich fixiert man die Faszie mit Einzelnähten an den Muskel, um auftretende Scherkräfte abzufangen.

Dann wird der Musculus rectus vorsichtig stumpf vom hinteren Blatt der Rektusscheide mobilisiert.

Zur Mobilisation des Muskelstiels kann der Musculus rectus an seinem Ansatz an dem Rippenknorpel etwa zur Hälfte durchtrennt werden. Dies muß vorsichtig und nah am Rippenknorpel geschehen, um die Arteria epigastrica superior nicht zu kompromittieren.

Soll die Lappenplastik als Insellappen in den thorakalen Bereich verlagert werden, so ist eine ausgedehnte, großzügige Tunnelierung prästernal zum Durchzug des Lappens erforderlich.

Literatur

Kranial gestielter TRAM-Lappen

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Kaudal gestielter TRAM-Lappen

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