Gastrocnemius-Lappen

M. Geishauser

Geschichte

Die Muskellappenplastik mit dem lateralen Kopf des Gastrocnemius wurde 1970 von Barfod und Pers, die mit dem medialen Gastrocnemiuskopf von Ger 1971 beschrieben.

Durch mikrovaskuläre Interposition von Venen zur Verlängerung des Gefäßstieles konnten Salibian und Mitarbeiter den Rotationsradius des Lappens erheblich erweitern (1983). Es wurde so ein «lokaler mikrovaskulär freier Lappen» gebildet. Als freie mikroneurovaskuläre Lappenplastik wurde der muskulokutane mediale Gastrocnemiustransfer 1992 von Xing-yan und Mitarbeitern beschrieben.

Indikation

Mit dem proximal gestielten Gastrocnemius-Lappen können in der Verwendung als axiale Lappenplastik ästhetisch beeindruckende und funktionell gute Ergebnisse bei der Deckung von Defekten des proximalen Unterschenkeldrittels, des Knies und des distalen Oberschenkeldrittels erreicht werden.

Wegen der ausgezeichneten Durchblutung des Muskels bestehen die Haupteinsatzgebiete bei Osteitiden in diesem Bereich, bei Knochendefekten und zur Deckung freiliegender Implantate.

Meist wird der mediale, seltener der laterale Kopf des Musculus gastrocnemius oder beide Köpfe gemeinsam zur Defektdeckung benutzt.

Erst vor kurzem wurde auf die Möglichkeit des freien funktionierenden Muskeltransfers hingewiesen.

Anatomie

Abbildung 113: Anatomie der Gastrocnemiuslappen.

Der Musculus gastrocnemius bildet mit dem Musculus soleus die oberflächliche Schicht der Wadenmuskeln. Er entspringt mit zwei Köpfen von den Femurkondylen und setzt mittels der mit dem Musculus soleus gemeinsamen Achillessehne am Tuber calcanei an. Der mediale Kopf ist voluminöser und länger als der laterale.

Mittels der medialen und lateralen Arteria suralis und deren Begleitvenen wird der mediale und laterale Muskelkopf getrennt versorgt. Die Arterien haben einen Durchmesser von 2,5 bis 3 mm, die Venen von 2,5 bis 3,5 mm bei einer Länge von 3 bis 8 cm vom Abgang aus den poplitealen Gefäßen bis zum Eintritt in die Muskelvorderfläche. Die Aufzweigung der Gefäße in den Muskeln erlaubt die Längsspaltung des Muskels zur Lappenbildung. Die über dem Muskel liegende Haut wird durch muskulokutane Perforatoren ernährt.

Die Innervation der Muskelköpfe erfolgt ebenfalls getrennt über die Rami musculares des Nervus tibialis.

Planung

Die Reichweite des medialen Gastrocnemiuskopfes erstreckt sich von der proximalen Hälfte des Unterschenkels über die Tuberositas tibiae bis zum medialen Femurkondylus. Der wesentlich kürzere laterale Kopf des Musculus gastrocnemius muß zur Defektdeckung an der Vorderseite des Unterschenkels um die Fibula herumgeführt werden und verliert dadurch zusätzlich an Länge. Deshalb erreicht er nur das proximale Unterschenkeldrittel.

Unter Beachtung der dann drastisch verringerten Reichweite kann jeder Gastrocnemiuskopf auch distal in der Mitte längsgespalten und für kleinere Defekte im Bereich des Tibiaschaftes eingesetzt werden.

Die jeweiligen muskulokutanen Lappen können wesentlich länger und breiter gehoben werden, so daß sich auch die Reichweite deutlich erhöht. So erreicht der größere mediale Lappen die proximalen ⅔ des Unterschenkels und die mediale Tibiakondyle, der kleinere laterale Lappen die obere Unterschenkelhälfte bis zur Mittellinie ventral.

Da bei einer verbleibenden Innervation des Muskels erhebliche Probleme vom verbleibenden störenden Muskelvolumen über Schmerzen bei der Muskelkontraktion bis zur Nahtdehiszenz auftreten können, soll immer eine selektive Denervation des verwendeten Muskelkopfes erfolgen.

Abbildung 114: Neurovaskuläre Anatomie der Gastrocnemiuslappen.

Hebedefekt

Der Funktionsausfall bei Verwendung eines Gastrocnemiuskopfes zur Lappenplastik ist erheblich: Der Zehenstand ist bei bis zu 46 Prozent der so behandelten Patienten eingeschränkt, was allerdings auch durch die vorhandenen Primärverletzungen mitbedingt wird. Bei sonst intakter Muskulatur gilt der Hebdefekt dennoch als akzeptabel.

Ausgeprägter wird die Minderung der Kraft der Plantarflexion und auch der Stabilisierung des Standbeines bei Verwendung beider Gastrocnemiusköpfe.

Der Konturdefekt nach Muskelentnahme wird durch die folgende Hypertrophie des Musculus soleus meist gut ausgeglichen, die Narbenbildung an der Wade ist eher günstig.

Je nach Größe der transferierten Hautspindel kann durch die Entnahme eines muskulokutanen Lappens ein erheblicher, ästhetisch stark störender Hebedefekt entstehen. Aus diesem Grund wird die muskulokutane Lappenplastik meist nur angewandt, wenn sich dadurch erhebliche funktionelle Vorteile (z.B. Verschiebeschicht bei funktionierendem Muskeltransfer) realisieren lassen.

Operation

Anzeichnen

Zur Verwendung des Gastrocnemius als Muskellappen sind drei Zugänge üblich:

Der dorsale Zugang in der Strumpfnaht, mit dem beide Muskelköpfe erreicht werden können, und jeweils ein seitlicher Zugang für den medialen und den lateralen Lappen.

Dorsal verläuft die Hautinzision in der Strumpfnaht von 2 cm unterhalb der Tibiakondylen bis etwa 10 cm oberhalb des Achillessehnen-Ansatzes. Kranial kann die Inzision auch zur entsprechenden Tibiakondyle hin auslaufen. Beim Anzeichnen präoperativ ist die Vena saphena parva zu beachten.

Der mediale Zugang zum medialen Gastrocnemiuskopf wird mit einem Schnitt von knapp unterhalb der Tibiakondyle, parallel und etwa 3 cm hinter der medialen Tibiakante und bis 7 bis 10 cm oberhalb des Innenknöchels angezeichnet. Die eventuell entstehende schmale Hautbrücke zum Defekt an der Unterschenkelvorderseite ist in die Planung mit einzubeziehen.

Der laterale Zugang zum lateralen Gastrocnemiuskopf beginnt 2 cm hinter dem Fibulaköpfchen und führt in diesem Abstand parallel zu Fibula bis 10 bis 12 cm oberhalb des Außenknöchels.

Für die muskulokutanen Lappen bildet die dorsale Mittellinie der Wade die hintere Grenze. Der mediale Lappen wird seitlich durch die mediale Tibiakante begrenzt und reicht je nach Bedarf maximal bis etwa 5 cm oberhalb des Innenknöchels. Der laterale Lappen kann seitlich bis zu Fibula und distal bis etwa 10 cm oberhalb des Außenknöchels reichen. Je nach zu deckendem Defekt kann der Lappen als Schwenk- oder Insellappen präpariert werden.

Lagerung und Anästhesie
Je nach Ausdehnung und Zugänglichkeit des Defektes wird die Operation meist in Rücken- oder Seitenlage durchgeführt. Das entsprechende Bein wird beweglich abgedeckt.

Bei einer lokalen Schwenklappenplastik reicht eine spinale Anästhesie, die zudem einen positiven Effekt auf die Lappendurchblutung hat. Die Operation erfolgt stets in Oberschenkelblutsperre, bzw. -blutleere.

Präparation

Nach dem Hautschnitt ist beim dorsalen Zugang die Vena saphena parva und der Nervus cutaneus surae medialis zu beachten. Diese verlaufen von der Kniekehle bis zur Unterschenkelmitte zwischen den beiden Gastrocnemiusköpfen, treten unabhängig voneinander durch die Faszie und liegen im weiteren Verlauf nach distal subkutan.

Abbildung 115: Präparation des medialen Gastrocnemiuskopfes.

Beim medialen Zugang sollen Vena saphena magna und Nervus saphenus ventral der Inzision verbleiben und geschont werden. Über diesen Weg ist der gesamte Musculus triceps surae, also auch der Musculus soleus, einzusehen.

Der laterale Hautschnitt verläuft dicht neben dem Nervus peronaeus communis, welcher auf dem Musculus gastrocnemius entlang der Bizeps-femoris-Sehne zum Fibulaköpfchen zieht. Weiter distal wird der laterale Gastrocnemiuskopf hinter der Peronaeusloge aufgesucht.

Zur Darstellung des jeweiligen Muskelkopfes sucht man zunächst den Sulcus zwischen den beiden Muskelbäuchen auf. Von hier kann man stumpf in die Ebene zwischen M. gastrocnemius und M. soleus eingehen. Der N. cutaneus surae medialis muß dabei geschont werden. Bei den seitlichen Zugängen stellt sich diese Ebene von vornherein dar.

Nach der Präparation nach distal kann man dann den entsprechenden Gastrocnemiuskopf scharf von der Sehne abtrennen und mobilisieren.

Bei der Präparation nach proximal wird der neurovaskuläre Hilus dargestellt und der zum Muskel ziehende motorische Nerv selektiv durchtrennt.

Abbildung 116: Verlagerung des medialen Gastrocnemiuslappens.

Zur Vergrößerung der Reichweite kann der Muskel zusätzlich am Femur desinseriert werden. Dabei sind die in der Mittellinie verlaufenden Gefäße zu schonen.

Bei der Verwendung zum freien Transfer wird der Hautschnitt nach proximal ganz ausgenützt, um eine größtmögliche Länge des neurovaskulären Stieles auspräparieren zu können.

Bei der Präparation des muskulokutanen Lappens ist darauf zu achten, nach Durchtrennung der Sehne bei der Präparation nach distal die gefäßführende Faszie am Hautlappen zu belassen. Wie immer erfolgt die Sicherung der Faszie an der Haut mit Einzelnähten.

Literatur

Barfod, B. and M. Pers: Gastrocnemiusplasty for primary closure of compound injuries of the knee. Journal of Bone and Joint Surgery 52 (1970): 124.

Feldman, J.J., B.E. Cohen and J.W. May: The Medial Gastrocnemius Myocutaneous Flap. Plastic and Reconstructive Surgery 61 (1978): 531.

Ger, R.: The technique of muscle transposition in the operative treatment of traumatic and ulcerative lesions of the leg. Journal of Trauma 11 (1971): 502.

Keller, A., R. Allen and W. Shaw: The Medial Gastrocnemius Muscle Flap: A Local Free Flap. Plastic and Reconstructive Surgery 73 (1984): 974.

McCraw, J.B., J.H. Fishman and L.A. Sharzer: The Versatile Gastrocnemius Myocutaneous Flap. Plastic and Reconstructive Surgery 62 (1978): 15.

Pico, R., N.J. Lüscher, M. Rometsch and R. de Roche: Why the Denervated Gastrocnemius Muscle Flap Should Be Encouraged. Annals of Plastic Surgery 26 (1991): 312.

Salibian, A.H., F.R. Rogers and R.C. Lamb: Microvascular Gastrocnemius Muscle Transfer to the Distal Leg Using Saphenous Vein Grafts. Plastic and Reconstructive Surgery 73 (1984): 302.

Sanders, R. and T. O’Neil: The gastrocnemius myocutaneous flap used as a cover for the exposed knee prosthesis. Journal of Bone and Joint Surgery 63 (1981): 383.

Xing-yan, L., G. Bao-feng, W. Yi-Min and J. Hao: Free medial gastrocnemius myocutaneous flap transfer with neurovascular anastomosis to treat Volkmann’s contracture of the forearm. British Journal of Plastic Surgery 45 (1992): 6.