+49 89 30905290 Termin Online vereinbaren +49 89 30905290 info@drgeishauser.de Deutsch De Русский Ru English En Italiano It Termin Online vereinbaren

Freier Zehentransfer

Lappenart: Erste, zweite oder dritte Zehe oder Teile davon (Wrap-around-Flap)
Gefäße: A. dorsalis pedis, A. plantaris medialis oder Digitalarterien, V. saphena
Durchmesser: 1,5 mm (0,6 bis 3 mm)
Stiellänge: 5 bis 8 cm
Sensibilität: N. digiti 1 (2) medialis und lateralis
Vorteile: – Daumen- und Fingerersatz
– kräftige Gefäße
– Sensibilität
– Beweglichkeit
– Kraft (Großzehe!)
Nachteile: – Hebedefekt (beim Großzehentransfer)

Geschichte

Der erste Daumenersatz durch eine Zehe wurde bereits 1897 von Nicoladoni erfolgreich durchgeführt. Wegen fehlender mikrochirurgischer Möglichkeiten mußte der Patient aber wochenlang äußerst unbequem gelagert werden. Eiselsberg konnte 1900 als erster eine Zweitzehe zum Zeigefingerersatz transplantieren.

Der erste mikrochirurgische Zehentransfer gelang Buncke 1966 beim Affen und Cobbett zwei Jahre später auch beim Menschen.

Erst zehn Jahre später, vor allem durch die anatomischen Untersuchungen von Gilbert, war der Zehen-Hand-Transfer als mikrochirurgische Möglichkeit des Fingerersatzes etabliert und ist inzwischen ein Standardverfahren.

Indikation

Der Daumen- oder Fingerersatz durch mikrovaskulären Transfer kommt vor allem nach traumatischem Verlust in Frage. Auch beim angeborenem Fehlen der Strukturen im Sinne einer Amputation liegen die Anschlußstrukturen wie Sehnen, Nerven und Gefäße vor, der Ersatz ist dann möglich, wenn nicht darüber hinaus entsprechende Fehlbildungen der Zehen gegeben sind.

Zur Rekonstruktion des Daumens wird meistens die Großzehe verwendet. Die Zweigliedrigkeit und die erreichbare Kraft prädestinieren sie dazu. Nur bei Frauen, für die ein Großzehenverlust nicht akzeptabel und die Dicke der Großzehe kosmetisch störend ist, und bei distal gelegenen Daumenverlusten beim Kind wird die zweite Zehe gebraucht.

Eine gute Anpassung des rekonstruierten Daumens an das Original ist mit einem «Wrap-around-Flap» möglich. Dabei bleibt die Verbindung zwischen knöchernem Großzehenendglied und Nagel erhalten, nur Nagelbreite und Umfang der Phalanx werden angeglichen. Der Haut-Weichteilmantel der Großzehe wird verpflanzt, die knöcherne Verbindung erfolgt mit einem Beckenspan.

Zur Langfingerrekonstruktion wird hauptsächlich die zweite Zehe herangezogen.

Bei Amputationen aller Finger einer Hand werden gelegentlich auch die 2. und 3. Zehe zusammen transferiert. Dies ist wegen des unbefriedigenden Hebedefektes aber seltener.

Anatomie

Arteriell versorgen zwei Quellen, das dorsale und das plantare Netzwerk, die Groß- und Zweitzeh.

Abbildung 125: Anatomie des freien Großzehen-Transfers.

Dorsal zweigt sich die Arteria dorsalis pedis in die Arteria arcuata und dann in die dorsalen metatarsalen Arterien auf.

Die dorsale metatarsale Arterie kann in mehreren Varianten verlaufen:

  • meistens (78 Prozent) bleibt sie dorsal des Musculus interosseus bis zum Zwischenzehenraum.
  • seltener zweigt sie weiter distal ab und verläuft durch den Interosseusmuskel.

Stets verläuft sie auf dem tiefen intermetakarpalen Ligament, gibt im Zwischenzehenraum zwei dorsale digitale Arterien ab und fast immer auch einen Verbindungsast zum plantaren System.

Plantar werden die Zehen versorgt über die Arteriae metatarsales plantares, die aus der Arteria tibialis posterior über die mediale und die laterale plantare Arterie und den Arcus plantaris gespeist werden.

Zwischen erstem und zweitem Metatarsale verläuft der Ramus perforans als kräftige Verbindung dieser beiden Systeme. Dieser Anschluß unterliegt mehreren Variationen, die chirurgisch von Bedeutung sind.

So kann die erste plantare metatarsale Arterie aus der Arteria dorsalis pedis, der dorsalen metatarsalen Arterie, dem Arcus plantaris oder aus der Arteria plantaris medialis entspringen.

Planung

Wegen der variablen Gefäßversorgung ist gerade beim Zehentransfer die präoperative Diagnostik von entscheidender Bedeutung. Fast immer wird hier eine Dopplersonographie der Arterien durchgeführt.

Findet man ein eindeutiges dopplersonografisches Signal im gesamten intermetacarpalen Verlauf, so kann man auch von einer dorsal-dominanten Gefäßversorgung ausgehen. Entsprechende Routine vorausgesetzt, kann in diesen Fällen die Angiografie unterbleiben.

Soweit möglich, wird wegen des leichteren Zugangs und der einfacheren Präparation die dorsale Gefäßversorgung für den freien Transfer bevorzugt. Erscheint diese intraoperativ nicht ausreichend, wird auf die sicheren und konstant vorhandenen plantaren Gefäße ausgewichen.

Hebedefekt

Ein direkter Verschluß des Hebedefektes ist beim isolierten Zweitzehentransfer durch Verschmälerung des Vorfußes möglich. Dabei ist die Rekonstruktion der Metatarsaleköpfchenreihe durch stabile und enge Naht des tiefen intermetatarsalen Ligamentes funktionell besonders wichtig.

Auch beim Großzehentransfer muß ein direkter Hebedefektverschluß möglich sein.

Operation

Einzeichnen der Schnittführung

Je nach dem Ergebnis der präoperativen Diagnostik werden die Arteria dorsalis pedis und die Arteria tibialis posterior palpatorisch und dopplersonografisch aufgesucht und markiert. Außerdem empfiehlt sich, am stehenden Patienten den Verlauf der Venen im Fußbereich anzuzeichnen. Die Schnittführung ist aus den Abbildungen ersichtlich.

Üblicherweise wird die gleichseitige Zehe zum Transfer verwendet.

Lagerung und Anästhesie

Die Lagerung richtet sich weitgehend nach den Bedürfnissen des Spenderareals. Wegen der langen Operationszeit ist die Intubationsnarkose Standard. Zur Gefäßdissektion legt man eine Oberschenkelblutleere an.

Präparation des Großzehentransfers

Zum Großzehentransfer wird ein S-förmiger oder geschlängelter Hautschnitt ausgeführt. Schon dabei werden die subkutan verlaufenden Venen geschont. Die dorsalen metatarsalen Venen werden bis zur Vena saphena am Fußrücken dargestellt.

Abbildung 126: Präparation des freien Großzehen-Transfers.

Lateral der Extensor hallucis longus-Sehne wird die Extensor hallucis brevis-Sehne dargestellt und durchtrennt. Nach Hochklappen dieses Muskels erblickt man die Dorsalis pedis-Gefäße, denen man folgt, um die erste dorsale metatarsale Arterie aufzusuchen.

Besitzt diese keinen ausreichenden Durchmesser (über 1 mm in Höhe der Metatarsaleköpfchen) oder entspringt sie tiefer, so spaltet man zunächst den Interosseus I-Muskel nach proximal, um die dorsale metakarpale Arterie hier aufzusuchen.

Nach Abtrennung des Ramus perforans wird das tiefe intermetatarsale Ligament gespalten, die Strecksehne wird so weit proximal wie möglich durchtrennt.

Dann durchtrennt man die Äste zur zweiten Zehe und komplettiert den Hautschnitt nach plantar und lateral. Hier präpariert man die plantaren digitalen Gefäßnervenbündel und die Beugesehne und setzt diese in gewünschter Länge ab.

Nach Umschlagen der Sehnen wird die Grundgelenkskapsel durchtrennt und damit das Transplantat abgesetzt.

Abbildung 127: Heben des freien Großzehen-Transfers.

Präparation des Zweitzehentransfers

Zunächst wird das dorsale Hautdreieck umschnitten und der Hautschnitt jeweils interdigital und plantar bis proximal der Metatarsaleköpfchen geführt.

Abbildung 128: Präparation des freien Zweitzehen-Transfers.

Die dorsalen Venen werden mittels einer proximal aufgesetzten Hilfsinzision bis zur Vena saphena am Fußrücken isoliert.

Lateral der Extensor hallucis longus-Sehne sucht man die Extensor hallucis brevis-Sehne auf und durchtrennt sie da. Man klappt diesen Muskel zur Seite und sieht dann die Dorsalis pedis-Gefäße auf dem Mittelfußknochen.

Verfolgt man diese Gefäße nach distal, so trifft man auf die erste dorsale metatarsale Arterie. Diese verläuft auf oder direkt unter der Faszie des Musculus interosseus dorsalis I. Man präpariert sie nach distal bis zu ihren Anastomosen mit den plantaren Arterien. Bei der Präparation muß man medial der Gefäße bleiben und sie mit der zweiten Zehe im Verbund lassen, sonst läuft man Gefahr, die feinen Seitenäste zu beschädigen. Die dorso-laterale Großzehenarterie wird ligiert und durchtrennt.

Abbildung 129: Präparation des freien Zweitzehen-Transfers: Darstellung der Gefäßversorgung medial.

Gelegentlich läuft die Arteria metatarsea dorsalis I tief zwischen den Metatarsalia I und II und fehlt häufig ganz. In über der Hälfte der Fälle muß der Zweitzehentransfer deswegen mit den plantaren Gefäßen durchführt werden.

Um dieses mediale plantare Gefäßnervenbündel der zweiten Zehe darzustellen, orientiert man sich am lateralen plantaren Großzehengefäßnervenbündel. Der gemeinsame Zehennerv in der ersten Kommissur muß aufgetrennt werden, um zusätzlich Länge für den sensiblen Anschluß zu erhalten.

Gerade wenn der mikrovaskuläre Anschluß der plantaren Arterie geplant wird, muß die gemeinsame plantare Arterie in der ersten Kommissur dargestellt, die laterale plantare Großzehenarterie an ihrer Abzweigung abgesetzt werden.

Dann durchtrennt man das transversale intermetatarsale Ligament nah am Metatarsale-II-Köpfchen, um nach der Entfernung des Köpfchens genügend Material für eine stabile Fixation zu haben.

In entsprechender Weise wendet man sich dem lateralen plantaren Gefäßnervenbündel zu, ligiert die Arterie zur dritten Zehe und durchtrennt wiederum das transversale intermetatarsale Band. Vorsichtig erhält man alle Verbindungen zu den dorsalen Nerven.


Abbildung 130: Präparation des freien Zweitzehen-Transfers: Darstellung der Gefäßversorgung lateral.

Nach Darstellung der Sehnen von Flexor digitorum longus und brevis wird die plantare Präparation abgeschlossen. Um Sehnenlänge zu gewinnen, kann an der Fußsohle proximal eine kleine Hilfsinzision ausgeführt werden, allerdings müssen dann Sehnenverbindungen zur Großzehensehne von distal her durchtrennt werden.

Abbildung 131: Gehobene Zweitzehe zum freien Transfer.

Das Metatarsale II wird proximal je nach der erforderlichen Länge mit dem Osteotom abgesetzt, was gleichzeitig den Hebedefektverschluß wesentlich erleichtert.

Abbildung 132: Hebedefektverschluß beim freien Zweitzehentransfer.

Wrap around-Lappen

Einzeichnen der Schnittführung

Zum Daumenaufbau mißt man zunächst Umfang und Länge des kontralateralen Daumens, um eine Schablone anzufertigen. Diese wird an der gleichseitigen Großzehe angelegt und die Schnittführung eingezeichnet: In der Umfangsdifferenz zwischen Daumen und Großzeh verbleibt an der Spendergroßzehe medial ein Weichteilstreifen, der zum späteren Hebedefektverschluß dienen kann. Der Großzehennagel wird ebenfalls in der vorher ausgemessenen Breite entnommen.

Präparation

Nach Hautinzision und proximaler Zusatzinzision stellt man sich die Arteria metatarsea dorsalis I, die dorsalen Venen bis zur Vena saphena magna und den Nervus peroneus profundus dar. Die Verbindungen zur zweiten Zehe werden geclipt und durchtrennt. Der Hautlappen wird am Zehenrücken von medial her auf dem Paratenon der Strecksehne präpariert, distal subperiostal oder mit Corticalis, um das Nagelbett nicht zu beschädigen.

Abbildung 133: Design des freien Wrap-around-Lappens.

Das medioplantare Gefäßnervenbündel verbleibt an der Zehe, das lateroplantare Gefäßnervenbündel versorgt den Lappen und wird über einen aufgesetzten plantaren Zusatzschnitt nach proximal präpariert. Der laterale Zehennerv muß dazu nach proximal hin in der benötigten Länge aufgetrennt, die mediale Arterie zur zweiten Zehe geclipt und durchtrennt werden.

Die weitere Präparation erfolgt dann von dorsal her: Bei der Darstellung des Gefäßnervenbündels nach proximal achtet man auf den distalen Ramus perforans der Arterie, der die Verbindung zwischen Arteria dorsalis pedis und den plantaren Arterien herstellt und erhalten werden muß. Dieser verläuft in enger Beziehung zum tiefen transversalen intermetatarsalen Ligament, das ebenfalls dargestellt wird.

Dann kann man den Transfer mit Anastomosen der Arteria dorsalis pedis oder der Arteria metatarsalis dorsalis I und der präparierten Vena saphena magna durchführen.

Abbildung 134: Heben des freien Wrap-around-Lappens.

Zum Hebedefektverschluß muß das Großzehenskelett durch Amputation, meistens im Grundgliedbereich, gekürzt werden. Medial und plantar kann dann eine Deckung mit dem verbliebenen medialen Hautlappen erfolgen. Gelegentlich ist plantar auch ein Cross-toe-Lappen (in Analogie zum Cross-finger-Lappen) erforderlich. Dorsal ist meist zusätzlich eine Spalthauttransplantation nötig.

Abbildung 135: Konstruktion eines Ersatzdaumens mit dem freien Wrap-around-Lappen.

Literatur

Berger, A. und C. Tizian: Anatomische Variationen der Gefäße und ihr Einfluß auf die Technik beim Zehentransfer. Handchirurgie, Mikrochirurgie, Plastische Chirurgie 17 (1985): 89.

Biemer, E.: Spätergebnisse nach Zehentransplantation unter Berücksichtigung der Hebedefekte. Handchirurgie, Mikrochirurgie, Plastische Chirurgie 17 (1985): 86.

Borovikov, A.: Toe-to-Hand Transfers in the Rehabilitation of Frostbite Injury. Annals of Plastic Surgery 31 (1993): 245.

Buck-Gramcko, D.: Operationstechnische Probleme bei der freien Zehenübertragung. Handchirurgie, Mikrochirurgie, Plastische Chirurgie 17 (1985): 98.

Buncke, H.J., G.M. Buncke, W.C. Lineaweaver, A. Oliva and P.P. Siko: State of the Art. Toe-to-hand transfers: Current indications and results. Medical Bibliography of Hand Surgery 2 (1992): 7.

Buncke, H.J., G.M. Buncke and W.P. Schulz: Immediate Nicoladoni Procedure in the Rhesus Monkey or Hallux to Hand Transplantation utilizing Microminiature Vascular Anastomoses. British Journal of Plastic Surgery 19 (1966): 332.

Cobbett, J.R.: Free Digital Transfer. Report of a Case of Transfer of Great Toe to Replace an Amputated Thumb. Journal of Bone and Joint Surgery 51-B (1969): 677.

Duspiva, W., E. Biemer und W. Stock: Daumenersatz durch Mikrochirurgie. Handchirurgie, Mikrochirurgie, Plastische Chirurgie 15 (1983): 127.

Egloff, D.: Freie Transplantation der 2. Zehe. Technische Einzelheiten. Probleme und Lösungen. Handchirurgie, Mikrochirurgie, Plastische Chirurgie 17 (1985): 103.

Foucher, G., M. Merle, M. Maneaud and J. Michon: Microsurgical Free Partial Toe Transfer in Hand Reconstruction: A Report of 12 Cases. Plastic and Reconstructive Surgery 65 (1980): 616.

Foucher, G., F.M. Braun and D.J. Smith: Custom-Made Free Vascularized Compound Toe Transfer for Traumatic Dorsal Loss of the Thumb. Plastic and Reconstructive Surgery 87 (1991): 310.

Gilbert, A.: Composite Tissue Transfers from the Foot: Anatomical Basis and Surgical Technique. Symposium on Microsurgery, Daniller, A.J. and B. Strauch (Eds.), Mosby, St. Louis (1976): 230.

Greenberg, B.M. and J.W. May: Great toe-to-hand transfer: Role of the preoperative lateral arteriogram of the foot. The Journal of Hand Surgery 13A (1988): 411.

Gu, Y.-D., M.-M. Wu, Y.-L. Zeng, D.-Y. Yang and H.-R. Li: Vascular variations and their treatment in toe transplantation. Journal of Reconstructive Microsurgery 1 (1985): 227.

Haußmann, P.: Daumenstumpfkorrektur durch freien neurovaskulären Lappen. Handchirurgie, Mikrochirurgie, Plastische Chirurgie 15, Suppl. (1983): 69.

Leung, P.C.: Double toe transfers. The Journal of Hand Surgery 12 (1987): 162.

Michon, J., M. Merle, Y. Bouchon and G. Foucher: Functional comparison between pollicisation and toe-to-hand transfer for thumb reconstruction. Journal of Reconstructive Microsurgery 1/2 (1984): 103.

Morrison, W.A., B.McC. O’Brien and A.M. MacLeod: Thumb reconstruction with a free neurovascular wrap-around flap from the big toe. The Journal of Hand Surgery 5 (1980): 575.

Nicoladoni, C.: Daumenplastik. Wiener Klinische Wochenschrift 10 (1897): 663.

Nicoladoni, C.: Daumenplastik und organischer Ersatz der Fingerspitze (Anticheiroplastik und Daktyloplastik). Archiv für klinische Chirurgie 61 (1900): 606.

Rose, E.H. and H.J. Buncke: Free transfer of a large sensory flap from the first web space and dorsum of the foot including the second toe for reconstruction of a mutilated hand. Journal of Hand Surgery 6 (1981): 196.

Shvedovchenko, I.V.: Toe-to-Hand Transfers in Children. Annals of Plastic Surgery 31 (1993): 251.

Wei, F.C., H.C. Chen, C.C. Chuang and M.S. Noordhoff: Simultaneous Multiple Toe Transfers in Hand Reconstruction. Plastic and Reconstructive Surgery 81 (1988): 366.

Wei, F.C., L.H. Colony, H.C. Chen, C.C. Chuang and M.S. Noordhoff: Combined Second and Third Toe Transfer. Plastic and Reconstructive Surgery 84 (1989): 651.

Yang, T.Y.: Second Toe free Transfer for Thumb Reconstruction. Chinese Journal of Surgery 15 (1967): 13.

Yoshimura, M.: Toe-to-Hand Transfer. Plastic and Reconstructive Surgery 66 (1980): 74.

Yu-dong, G., Z. Gao-meng, C. De-shong, Y. Ji-geng and C. Xiao-ming: Free Toe Transfer for Thumb and Finger Reconstruction in 300 Cases. Plastic and Reconstructive Surgery 91,4 (1993): 693.

Zhong-Wei, C., V.E. Meyer and R.W. Beasley: The Versatile Second Toe Microvascular Transfer. Orthopedic Clinics of North America 12 (1981): 835.

    Jetzt Termin Online vereinbaren

    Wir garantieren Ihnen höchste Sicherheit und Vertraulichkeit Ihre Daten werden ausschließlich zur Abwicklung Ihrer Terminbuchung verwendet. Ihre Daten werden vertraulich behandelt und nicht an Dritte weitergegeben