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Freier vorderer Rippen-Transfer

M. Geishauser

Lappenart: Rippe, evtl. osteokutan
Rippenlänge: bis 13 cm
Gefäße: A. und V. intercostalis anterior
Durchmesser: 1 mm
Stiellänge: 3 bis 4 cm (bis 12 cm möglich)
Sensibilität: bei osteokutanem Lappen möglich (mit Interkostalnerven)
Vorteile: – langer Gefäßstiel möglich
– große Gefäßdurchmesser
– mittlere Belastbarkeit
Nachteile: – Hebedefekt (Brustwanddefekt)
– erhöhter perioperativer Aufwand (Thoraxdrainage)
– thoraxchirurgische Erfahrung erforderlich
– intrathorakale Komplikationen möglich

Geschichte

Zum mikrovaskulären freien Transfer von Rippen und Rippen-Hautlappen wurde zunächst der posteriore Interkostallappen entwickelt. Da dieser Lappen technisch schwierig zu heben ist und eine erhebliche Morbidität an der Entnahmestelle aufweist, wurde bald nach Alternativen gesucht. Ariyan führte dann 1977 zuerst eine Mandibularekonstruktion mit einem anterioren osteokutanen Interkostallappen durch.

Indikation

Der freie mikrovaskuläre vordere Rippentransfer hat seine Indikation dort, wo wegen eines schlecht durchbluteten Transplantatlagers ein vaskularisierter Knochen mit mittlerer Belastbarkeit erforderlich ist.

Eingesetzt wird er vor allem bei Rekonstruktionen im Gesichtsbereich, z. B. zur Mandibularekonstruktion nach ausgedehnten Tumorresektionen.

Anatomie

Die anterioren Interkostalgefäße sind Äste der Arteria und Vena thoracica interna (A. und V. mammaria interna).

Abbildung 48: Anatomie der Interkostalarterien.

Die Arteria und Vena thoracica interna entspringen aus der Arteria und Vena subclavia. Sie verlaufen parasternal unterhalb des knorpeligen Rippenanteiles in einem Abstand von 2,5 bis 3 cm von der Mittellinie.

Die Vene verläuft medial der Arterie. Sie entsteht durch die Vereinigung zweier Hauptäste in Höhe der 3. bis 4. (gelegentlich bis 5.) Rippe und erhält segmentale Zuflüsse von medial und lateral.

Die Arterie gibt ebenfalls segmentale sternale und interkostale Äste ab. Die periostale Vaskularisation geht von zwei in etwa gleich großen Gefäßen aus:

Von der Arteria intercostalis anterior und von der Arteria supracostalis (Durchmesser jeweils 0,5 bis 1 mm). Diese Gefäße können auch mittels einer gemeinsamen kostalen Arterie aus der Arteria thoracica interna entspringen.

Die Gefäße werden von der Pleura parietalis durch die Bäuche des Musculus transversus thoracis abgehoben.

Im Gegensatz zur medullären Vaskularisation über die Arteriae intercostales posteriores erfolgt die Blutversorgung des vorderen Rippenanteils über eine Länge von etwa 10 bis 14 cm mittels der anterioren interkostalen Gefäße periostal.

Planung

Der Durchmesser der Arteria und Vena thoracica interna variiert zwischen 2 und 4 mm, die Vene ist meist etwas dicker als die Arterie.

Basierend auf den anterioren Interkostalgefäßen wird meist die vierte Rippe gehoben. Dabei kann der vordere Rippenanteil bis zu einer Länge von etwa 13 cm verwendet werden.

Abbildung 49: Anatomie von vorderem und lateralem Interkostallappen.

Verwendet man die inneren thorakalen Gefäße zur Anastomosierung, ergibt sich eine Gefäßstiellänge von etwa 4 cm. Durch Auspräparieren der Gefäße kann der Gefäßstiel aber bis 12 cm verlängert werden, wodurch sich Veneninterponate meistens erübrigen.

Zusätzlich ist die Verwendung eines osteokutanen Lappens beschrieben (Ariyan und Finseth).

Hebedefekt

Durch die Resektion des Rippenanteils entsteht ein größerer Brustwanddefekt. Auch bei sorgfältiger Versorgung kann eine Thoraxwandinstabilität resultieren. Theoretisch besteht außerdem die Gefahr einer Pneumonie bzw. eines Pneumothorax.

Der Hautverschluß ist beim Rippentransfer immer primär möglich. Bei entsprechender Disposition besteht vor allem prästernal die Gefahr einer hypertrophen Narbenbildung.

Operation

Einzeichnen des Lappens

Die Hautinzision wird hockeyschlägerförmig eingezeichnet, wobei der horizontale Anteil über der 4. Rippe, der vertikale Anteil über die Arteria und Vena thoracica interna (etwa 3 cm neben der Mittellinie) zu liegen kommen. Bei Frauen wird der horizontale Anteil inframammar gelegt.

Abbildung 50: Hautschnitt zum vorderen Rippentransfer.

Lagerung und Anästhesie

Die Operation erfolgt in Rückenlage unter Intubationsnarkose.

Präparation

Nach Hautschnitt und Durchtrennung der Subkutis wird der Ursprung des Musculus pectoralis abgelöst und der so gebildete Lappen nach oben weggehalten.

Damit wird der sternale Anteil der 3., 4. und 5. Rippe sichtbar.

Der knorpelige Anteil der 4. Rippe wird subperichondral vom Sternum bis zum Knorpel-Knochen-Übergang reseziert. Dies muß vorsichtig geschehen, ohne die supra- und interkostalen Gefäße zu verletzen, welche eng dem Periost anliegen.

In gleicher Weise werden 2 cm der unteren Hälfte des knorpeligen Anteils der 3. Rippe und die entsprechende Strecke der oberen

Abbildung 51: Präparation zum vorderen Rippentransfer.

Hälfte des knorpligen Anteils der 5. Rippe reseziert, um besseren Zugang zum Gefäßstiel zu erhalten.

Ähnlich kann die 5. Rippe gehoben werden, allerdings muß dann der längere Knorpelanteil reseziert werden. Zudem zweigt sich die Arteria thoracica interna kaudal der 5. Rippe stärker auf, was die Präparation erschwert.

Kranial und kaudal der Rippe beläßt man Interkostalmuskulatur an der Rippe, um die periostale Blutversorgung nicht zu kompromittieren. Dabei genügt eine Manteldicke der Muskulatur von 5 mm.

Nach Osteotomie in gewünschter Rippenlänge wird der Gefäßstiel auspräpariert, die Arteria und Vena thoracica interna werden in gewünschter Länge dargestellt und nach Vorbereitung des Empfängerareals unter Ligatur der entstehenden Stümpfe nach kaudal und kranial durchtrennt.

Beim Heben der 4. Rippe muß im Gegensatz zur 5. Rippe meistens die Pleura eröffnet werden. Dann ist die Einlage einer Thoraxdrainage erforderlich.

Der Hebedefekt wird mit einem Prolenenetz versorgt, um einer Thoraxwandinstabilität vorzubeugen.

Literatur

Ariyan, S.: The Viability of Rib Grafts Transplanted with the Periosteal Blood Supply. Plastic and Reconstructive Surgery 65 (1980): 140.

Ariyan, S. and F.J. Finseth: The Anterior Chest Approach for Obtaining Free Osteocutaneous Rib Grafts. Plastic and Reconstructive Surgery 62 (1978): 676.

Buncke, H.J., D.W. Furnas, L. Gordon and B.M. Achauer: Free Osteocutaneous Flap From the Rip to the Tibia. Plastic and Reconstructive Surgery 59 (1977): 799.

Hendel, P.M., R.S. Hattner, J. Rodrigo and H.J. Buncke: The Functional Vascular Anatomy of Rib. Plastic and Reconstructive Surgery 70 (1982): 578.

Östrup, L.T. and J.M. Fredrickson: Distant Transfer of a Free, Living Bone Graft by Microvascular Anastomoses. Plastic and Reconstructive Surgery 54 (1974): 274.

Serafin, D., A. Villareal-Rios and N.G. Georgiade: A rib-containing free flap to reconstruct mandibular defects. British Journal of Plastic Surgery 30 (1977): 236.

Serafin, D., R. Riefkohl, I. Thomas and N.G. Georgiade: Vascularized Rib-Periosteal and Osteocutaneous Reconstruction of the Maxilla and Mandible: An Assessment. Plastic and Reconstructive Surgery 66 (1980): 718.

Thoma, A., S. Heddle, S. Archibald and J.E.M. Young: The Free Vascularized Anterior Rib Graft. Plastic and Reconstructive Surgery 82 (1988): 291.

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