Freier TRAM-transversaler Rectus abdominis-Muskel-) Lappen
M. Geishauser
| Lappenart: | Muskel, muskulokutan |
| Größe: | bis 12 X 35 cm |
| Gefäße: | A. und V. epigastrica inferior |
| Durchmesser: | 2 bis 3,5 mm |
| Stiellänge: | 7 bis 15 cm |
| Motor. Nerven: | N.i intercostales 7 bis 12 |
| Sensibilität: | eingeschränkt möglich (Interkostalnerven) |
| Vorteile: | – Hohe Zuverlässigkeit – Großer Lappen – Geringe Hebedefektmorbidität – Akzeptable Hebedefektnarbe – Gute Gefäßstiellänge für mikrochirurgischen Anschluß – Große zu anastomosierende Gefäße |
| Nachteile: | – Relativ aufwendige Präparation – funktionelle Schwächung der Bauchdecke |
Indikation
Die freie TRAM-Lappenplastik ist gegenwärtig die Technik der Wahl zur Brustrekonstruktion mit autologem Gewebe bei mittleren und größeren Brustvolumina. Dabei ist das Indikationsgebiet weiter als beim kranial gestieltem TRAM-Lappen, da diese Lappenplastik wegen ihrer besseren Perfusion auch bei Rauchern und bei Adipositas eher durchgeführt werden kann.
Weitere Indikationen sind die Deckung großer Körperdefekte, z.B. an der Thoraxwand.
Außerdem kann der Musculus rectus abdominis oder Teile davon an der Arteria epigastrica inferior zum freien funktionierenden Muskeltransfer verwendet werden. Die motorische Innervation erfolgt dann durch die entsprechenden Interkostalnerven.
Planung
Der freie Rectus abdominis-Lappen beruht auf der Arteria epigastrica inferior und ihren zwei Venae comitantes. Es lassen sich Gefäßstiellängen zwischen 8 und 15 cm auspräparieren. Die Arterie hat einen Durchmesser von 3 bis 4 mm, die zwei Venae comitantes vereinigen sich kurz vor der Vena iliaca externa zu einer Vene, die einen Durchmesser von 2,5 bis 4 mm hat.
Abbildung 85: Anatomie des freien TRAM-Lappens.
Bei der freien muskulokutanen TRAM-Lappenplastik können Hautspindeln bis zu einer Größe von etwa 15 X 40 cm übertragen werden.
Die Positionierung der Hautspindel entspricht der bei der kranial gestielten TRAM-Lappenplastik.
Weil aber nur ein kleiner rechteckiger Muskelanteil im transferierten Lappen verbleibt, ist die Morbidität in Spender- und Empfängergebiet wesentlich geringer als die der gestielten TRAM-Lappenplastik.
Hebedefekt
Wie beim kranial gestielten TRAM-Lappen resultiert nach direktem Verschluß des Hebedefektes eine quere, knapp oberhalb der Schamhaargrenze liegende Narbe wie nach Abdominoplastik.
Im Vergleich zum kranial gestielten TRAM-Lappen ist der muskuläre Defekt der Bauchdecke aber quantitativ wie qualitativ weit weniger ausgeprägt.
Trotzdem ist die allgemeine Belastbarkeit der Bauchdecke deutlich herabgesetzt und macht postoperativ eine Schonung erforderlich.
Operation
Einzeichnen des Lappens
Nach Bestimmung der erforderlichen Lappengröße werden die Lappenumrisse wie beim kranial gestielten TRAM-Lappen eingezeichnet. Da die Dichte der größeren perforanten, lappentragenden Gefäße periumbilikal am höchsten ist, bildet die Nabelregion immer das Zentrum des Lappens.
Lagerung und Anästhesie
Die Operation erfolgt in Rückenlage des Patienten und in Intubationsnarkose.
Auch hier wird darauf geachtet, daß der Patient auf dem beweglichen Operationstisch so gelagert wird, daß nach Hebung des Lappens durch gleichzeitiges Aufrichten des Oberkörpers und der Beine ein Klappung des Patienten zum leichteren Hebedefektverschluß möglich ist.
Die weiteren Details der Lagerung richten sich wie immer nach dem geplanten Emfängergebiet.
Präparation
Zuerst umschneidet man den Lappen kaudal und stellt die Externusaponeurose und die vordere Rektusscheide dar.
Nach vollständiger Umschneidung wird der Lappen auf der Faszie von lateral nach medial gehoben, auf der Seite des Gefäßstieles bis zum lateralen Rand der Rektusscheide, auf der anderen Seite bis zur Linea alba.
Abbildung 86: Präparation des freien TRAM-Lappens.
Der Nabel wird umschnitten, präpariert und aus dem Lappen herausgezogen.
Die Arteria epigastrica inferior verläuft schräg und kreuzt den lateralen Rand des Musculus rectus abdominis 3 bis 4 Zentimeter unterhalb der Linea arcuata. Hier inzidiert man die vordere Rektusscheide lateral und geht auf den Rektusmuskel ein. Man kann nun am lateralem Rand des Muskels nach kaudal präparieren und die Arteria epigastrica inferior mit ihren Begleitvenen darstellen und nach kaudal bis zur Arteria iliaca externa verfolgen.
Man kann aber auch, um die Bauchwand weniger zu schwächen, lateral einen Streifen Muskulatur belassen («muscle sparing»). Dazu spaltet man den Rektusmuskel je nach dessen Breite etwa 1 bis 2 cm medial seines lateralen Randes in Faserrichtung vorsichtig längs, geht hier auf die unteren epigastrischen Gefäße ein und präpariert sie nach kaudal bis zur Arteria iliaca externa.
Unter Darstellung der den Hautlappen versorgenden perforanten Gefäße wird die Inzision der Rektusscheide bzw. des Muskels nach kranial weitergeführt.
Ohne den Gefäßstiel zu skelettieren, präpariert man ihn bis zu seinem Hilus am Muskel. In dieser Höhe kann der Muskel kaudal durchtrennt werden.
Dann wird der Musculus rectus abdominis vorsichtig stumpf vom hinteren Blatt der Rektusscheide mobilisiert.
Faszie und Muskel werden mit Einzelnähten am Subkutangewebe fixiert, um auftretende Scherkräfte abzufangen.
Medial durchtrennt man die Rektusscheide entlang der Linea alba unter Aussparung des Nabels.
Die kraniale Durchtrennnung des Muskels erfolgt parallel zur oberen Lappengrenze unter Erhalt der größeren perforanten Gefäße.
Nach Überprüfung der Lappendurchblutung kann der Gefäßstiel abgesetzt und der Lappens transferiert werden.
Je nach vorliegenden Verhältnissen verschließt man die vordere Rektusscheide direkt oder unter Zuhilfenahme eines Prolenenetzes. Zusätzlich kann die kontralaterale Bauchwand gerafft werden, um den Nabel wieder korrekt mittig zu plazieren. Zum abdominalen Verschluß muß die Bauchhaut vor allem kranial in Analogie zur Abdominoplastik ausgiebig mobilisiert werden.
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