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Freier Fibulatransfer

M. Geishauser

Art: Knochentransfer, osteofasziokutaner Lappen
Größe: 20 bis 26 cm Knochenlänge, Hautinsel bis 11 X 24 cm
Gefäße: A. peronaea, 2 Venae comitantes
Durchmesser: 1,5 bis 3 mm
Stiellänge: 3 bis 5 cm (mit A. peronaea 7 bis 10 cm)
Sensibilität: keine
Vorteile: – sehr belastbarer kortikaler Knochen
– Erweiterungsmöglichkeit zum osteofasziokutanen Lappen
Nachteile: – mögliche Instabilität im oberen Sprunggelenk, vor allem bei genereller Hyperlaxizität der Gelenke
– aufwendige Präparation bei Mitnahme einer Hautinsel
– bei osteofasziokutanem Lappen oft ästhetisch unbefriedigender Hebedefekt

Geschichte

Der freie mikrovaskuläre Fibulatransfer wurde zunächst 1975 von Taylor und Mitarbeitern beschrieben, gewann größere Popularität aber erst nach der Veröffentlichung der einfacheren und schnelleren Operationsmethode Gilberts 1979.

Indikation

Der Fibulatransfer kann sowohl als reiner Knochentransfer als auch als osteofasziokutane Lappenplastik durchgeführt werden.

Die Indikation zum reinen mikrovaskulären Knochentransfer bilden vor allem Rekonstruktionen an der oberen Extremität. Die Anwendung im Gesichtsbereich (Mandibularekonstruktion) ist mit der häufigeren Anwendung des Beckenkammknochentransfers zurückgegangen.

An der unteren Extremität zählt vor allem die Behandlung der kongenitalen Tibiapseudarthrose zu den festen Indikationen.

Nachdem bei der Rekonstruktion im Ober- und Unterschenkelbereich durch nicht adäquate Nachbehandlung postoperativ Streßbrüche und auch Pseudarthrosen aufgetreten waren, wurde hier vorübergehend der Indikationsbereich eingeschränkt. Hier wird seit einigen Jahren die Kallusdistraktion bevorzugt. In den Fällen, in denen lediglich Teile der Kortikalis ersetzt werden müssen, und bei Knocheninfekten besteht die Indikation zum freien Fibulatransfer weiter. Schließlich wird der freie osteofasziokutane Lappen zur Penoidbildung bei weiblich-männlichem Transsexualismus verwendet.

Anatomie

Die Fibula wird durch die von der Arteria peronaea kommende Arteria nutricia fibulae versorgt. Diese tritt in den Knochen medialseitig knapp oberhalb der Fibulamitte ein.

Abbildung 117: Gefäßanatomie des freien Fibulatransfers (Ansicht von dorsal).

Außerdem wird das Fibulaperiost durch segmentale Äste der neben der Fibula im Muskel verlaufenden Arteria peronaea versorgt. Selten tritt die Arteria nutricia fibulae weiter proximal oder distal in die Fibula ein, dies ist für die Präparation aber von untergeordneter Bedeutung.

Die venöse Drainage erfolgt über zwei Vena comitantes.

Die Ernährung der über der Fibula liegenden Haut erfolgt entlang dem Septum intermusculare posterius, aber auch durch Perforanten, die durch die davor und dahinterliegende Muskulatur verlaufen.

Planung

Zum freien Fibulatransfer ergibt sich eine Gefäßstiellänge zwischen 7 und 10 cm, wenn die Arteria peronaea gehoben wird. Die zur Anastomose zur Verfügung stehende Arterie ist 1,5 bis 2,5 mm, die Venen sind 2 bis 4 mm dick. Die Fibula kann in einer Länge von 20 bis 25 cm entnommen werden.

Die Hautlappenbreite über der Fibula kann bis zu 11 cm betragen. Die Länge der Hautspindel richtet sich nach der Länge des transferierten Knochens. Die zur Haut ziehenden perforanten Gefäße lassen sich präoperativ dopplersonografisch darstellen. Dabei kann die Länge des Hautlappens jeweils bis zur nächsten nicht mitgehobenen Perforanten ausgedehnt werden.

Bleibt die Haut nicht parallel zum Knochen gestreckt, kann sich die Hautdurchblutung verschlechtern, weswegen sich die intraorale Anwendung des Hautlappens als Composite Graft nicht bewährt hat. Beim Transfer des osteofasziokutanen Lappens wurden außerdem venöse Probleme beschrieben.

Hebedefekt

Beim einfachen freien Fibulatransfer ist ein direkter Hautverschluß ohne weiteres möglich.

Zur Vermeidung einer größeren Hebedefektmorbidität ist es erforderlich, das untere Fibulaende in anatomischer Stellung zu sichern, was durch eine Stellschraube, besser durch eine Knocheninterposition zwischen Tibia und Fibula und Schraubenosteosynthese möglich ist.

Bei kleinen Kindern wurde empfohlen, den Defekt mit Knochentransplantaten aufzufüllen, um Wachstumsdifferenzen vorzubeugen.

Abbildung 118: Schnittbildliche Anatomie des freien Fibulatransfers.

Operation

Anzeichnen

Präoperativ wird die Fibula palpiert und angezeichnet. Über der Fibula kann zudem eine bis zu 11 cm breite Hautspindel bis zur dopplersonografisch ermittelten Länge angezeichnet werden. Der vermutete Eintritt der Arteria nutricia fibulae etwas kranial der Fibulamitte wird zusätzlich markiert.

Lagerung und Anästhesie

In Rückenlagerung wird das Spenderbein mobil gelagert und zur Operation leicht aufgestellt. Alternativ ist die Seitenlagerung zur Gegenseite möglich. Fast immer erfolgt Intubationsnarkose, die Blutleere an der entsprechenden Extremität ist obligat.

Präparation

Nach dem Hautschnitt stellt man den Nervus peronaeus durch sorgfältige subkutane Präparation im proximalen Wundbereich dar.

Es wird dann das zu entnehmende Fibulasegment um den erwarteten Eintrittspunkt der Arteria nutricia fibulae herum eingezeichnet, so daß eine genügend große Länge der proximalen und distalen Fibulaenden verbleibt.

Nach einer zunächst vorsichtigen kurzstreckigen Darstellung der Fibula im proximalen und distalen Absetzungsbereich durchtrennt man den Knochen ohne Verletzung des umgebenden Gewebes mit der Säge. Distal kann eine Fibulascheibe in einer Länge von etwa 1 cm entnommen werden, was die Übersicht erheblich verbessert.

Nach der kranialen Durchtrennung wird die Fibula nach lateral hin beweglich, was die weitere Präparation mit Darstellung der peronealen Gefäße deutlich erleichtert.

Der Gefäßstiel kann dann einfach dargestellt und von distal nach proximal verfolgt werden. Er wird mit umgebendem Muskelgewebe präpariert, um einerseits die Arteria nutricia fibulae zu schützen, andererseits die segmentalen periostalen Gefäße zu erhalten.

In Höhe der Trifurkation der Arteria poplitea setzt man den Gefäßstiel ab.

Zur Vermeidung einer Instabilität im oberen Sprunggelenk ist es erforderlich, das distale Fibulaende mit einer Stellschraube an der Tibia zu sichern. Besser noch erfolgt eine Knocheninterposition und Schraubenosteosynthese. Das proximale Fibulaende wird gerundet.

Die Haut wird direkt verschlossen.

Bei Entnahme eines osteofasziokutanen Lappens erfolgt nach Umschneidung der Hautinseln und subkutaner Präparation die Identifizierung der Muskeln.

Die hautversorgenden Gefäße verlaufen hinter dem Septum intermusculare posterius zum Teil durch den Musculus tibialis posterior und Flexor hallucis longus.

Bei der Präparation geht man deswegen zuerst von vorne entlang dem Septum intermusculare wie beschrieben auf die Fibula ein und mobilisiert die Fibula vorsichtig proximal. Bei der Darstellung des Gefäßstieles wird dieser nicht vom Musculus flexor hallucis longus getrennt, sondern mit einer Muskelmanschette posterior des Septum intermusculare posterius entnommen, um die hautversorgenden Gefäße nicht zu gefährden. Dazu präpariert man den fasziokutanen Lappen unter der Faszie von dorsal her vorsichtig, sucht die durch den Muskel kommenden Perforanten auf und präpariert sie vorsichtig unter Ligatur der feinen Muskeläste zur Fibula hin. Diese Präparation kann relativ aufwendig und zeitraubend sein.

Literatur

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