Dorsalis pedis-Lappen
| Lappenart: | fasziokutan, tendofasziokutan, |
| Größe: | 9 X 12 cm, immer Transplantation des Hebedefektes |
| Gefäße: | A. dorsalis pedis, V. saphena |
| Durchmesser: | 2 bis 3 mm |
| Stiellänge: | ca. 5 cm |
| Sensibilität: | N. peronaeus superficialis |
| Vorteile: | – dünner Lappen – kräftige Gefäße – viele Kombinationsmöglichkeiten (Sehnen, Knochen, verschiedene Lappengrößen) – Sensibilisierung möglich |
| Nachteile: | – diffiziler Hebedefekt |
Geschichte
Die anatomischen Untersuchungen zum freien Zehentransfer führten gleichzeitig zur Entwicklung des kutanen Dorsalis pedis-Lappens.
1976 beschrieben Ohmori und Harii den ersten freien Transfer, der Insellappen selbst wurde schon ein Jahr zuvor von McGraw und Furlow angegeben.
Indikation
Neben dem Unterarmlappen ist der Dorsalis pedis-Lappen ein idealer Spender, wenn ein dünner, gut modellierbarer Hautersatz verlangt wird. Da es funktionell ohne wesentliche Verluste gut möglich ist, die Sehnen der kurzen Zehenstrecker mitzunehmen, ermöglicht er auch den Transfer eines tendo-kutanen Lappens und ist prädestiniert als Spender für Defektverletzungen der Hände. Durch seine dünne und gute Modellierbarkeit wird er auch mit Erfolg als Ersatz im Mund-, Rachen- und Halsbereich eingesetzt. Über den Anschluß der Peronealnerven ist gleichzeitig eine Resensibilisierung des Lappens möglich.
Anatomie
Die Arteria dorsalis pedis ist ein kräftiges Gefäß, daß zumeist aus der Arteria tibialis anterior entspringt. Lediglich in 4 Prozent der Fälle entspringt sie aus der Arteria peronaea. In diesem Fall ist der Gefäßstiel deutlich kürzer. Begleitend zu der Arteria dorsalis pedis läuft ein Endast des Nervus peronaeus profundus, der die distalen Anteile des Fußrückens und den ersten Zehenzwischenraum mit Gefühl versorgt.
Abbildung 121: Anatomie des Dorsalis pedis-Lappens.
Die Arteria dorsalis pedis bildet in Höhe der Tarsometatarsalgelenke den dorsalen Fußrückenbogen. Sein Hauptast verläuft im dorsalen Teil des ersten Zehenzwischenraumes und anastomosiert zwischen den Mittelfußknochen eins und zwei über eine kräftige Verbindung mit dem tiefen Hohlfußbogen.
Planung
Ähnlich dem Unterarmlappen ist der Fußrücken ein universales Spendergebiet. Ein konstantes, gut zu tastendes Gefäß ernährt nach Bedarf frei zu transferierenden Knochen, Haut und Sehnen.
Auch der Gefäßstiel ist mit fast 10 Zentimetern Länge und kräftigen Kalibern sehr günstig.
Hebedefekt
Zum Verschluß des Hebedefektes muß man nahezu immer auf ein Spalthauttransplantat zurückgreifen. Hier ist die sehr sorgfältige und schonende Präparation der Sehnenscheide wichtig, da sie das Gefäßbett für das Spalthauttransplantat darstellt. Um durch Scherbewegungen vor allem der Sehne des M. extensor hallucis longus das Anwachsen des Transplantates nicht zu stören, ist die Ruhigstellung in einem Gipsverband anzuraten.
Sind die kurzen Strecksehnen mit transferiert worden, muß ein ausreichend vaskularisierter Untergrund durch Verschieben des verbliebenen Sehnengleitgewebes geschaffen werden.
Entnimmt man den Dorsalis pedis-Lappen in maximaler Größe, kommt es leider durch Störung des lymphatischen Abstromgebietes zu einem Lymphödem sämtlicher Zehen, das sich nur sehr zögerlich, frühestens im Laufe eines Jahres zurückbildet.
Manchmal sind auch Verwachsungen mit der langen Großzehenstrecksehne störend, vor allem, wenn die Gleitfunktion durch Sekundärheilung beeinträchtigt wurde und die mit der Sehne verbackene Spalthaut in einer Massenbewegung gestaucht wird.
Subjektiv bleibt bei vielen Patienten am Spender-Fußrücken eine Überempfindlichkeit bestehen. Dies hat die weitere Verbreitung der Dorsalis pedis-Lappen verhindert.
Operation
Einzeichnen des Lappens
Präoperativ wird die Arteria dorsalis pedis palpiert und markiert. Von ihrem Palpationspunkt kann man etwa 2 bis 3 cm Strecke nach proximal dazugeben, wobei der Palpationspunkt die proximale Lappengrenze bildet. Die seitliche Lappengrenze wird durch den Übergang zur Leistenhaut der Fußsohle an Fußaußen und -innenkante markiert. Die distale Lappengrenze ist in Höhe der Grundgelenke zu suchen, wobei, wie gesagt, gegebenenfalls erste und/oder zweite Zehe mit dem Lappen zusammen gehoben werden können.
Unbedingt soll am stehenden Patienten der Verlauf der Venen markiert werden, um eine großvolumige Fußrückenvene zur Anastomose zu nutzen.
Abbildung 122: Umschneiden des Dorsalis pedis-Lappens.
Lagerung und Anästhesie
Durch die gut durchzuführende isolierte Lagerung des Beines kann der Patient selbst nicht nur in Rücken-, sondern auch in Seitenlage operiert werden, so daß sich Lagerung und auch Anästhesie allein nach den Bedürfnissen des Empfängerareals richten.
Präparation
Abbildung 123: Präparation des Dorsalis pedis-Lappens.
Die Haut kann gemäß der präoperativen Markierung umschnitten werden, lediglich am proximalen Absetzungsrand sind die subkutan verlaufenden Venen sorgfältig zu schonen. Vor allem an den proximalen Ecken des Lappens sind die Saphenagefäße zu erwarten. Von distal her wird bis auf die Sehnenscheide präpariert. Diese muß sehr sorgfältig geschont werden, da sie der Garant für das Angehen einer Spalthauttransplantation zur Deckung des Hebedefektes ist. In der Schicht zwischen Sehnenscheide und subkutanem Fettgewebe wird rasch der Lappen nach proximal gehoben. Die erste dorsale Metatarsalarterie muß sicher ligiert werden.
Von medial her wird neben dem Paratenon der Musculus extensor hallucis longus-Sehne die kurze Großzehenstrecksehne dargestellt und distal durchtrennt, da sie zwischen Lappen und Hauptgefäß verläuft. Je nach den Erfordernissen wird sie mitgehoben oder proximal aus dem Lappen herausgezogen.
Durch Diaphanie läßt sich der arterielle Fußrückenbogen einsehen, so daß man zügig auf den präoperativ markierten Gefäßstiel zu präparieren kann.
Abbildung 124: Heben des Dorsalis pedis-Lappens.
Der letzte schwierige Abschnitt ist im Ramus plantaris profundus, dem ersten Abgang der Arteria dorsalis pedis zum Hohlfußbogen, zu sehen. Neben der Basis des ersten Mittelfußknochens ist dieser Abgang zu suchen und ebenso wie die Begleitvenen zu ligieren, um unliebsamen Blutungen nach Öffnen der Blutleere vorzubeugen. Durch Inzision des Retinaculum extensorum ist es möglich, noch etwa 2 bis 3 cm Strecke des Gefäßstiels zu gewinnen. Unmittelbar auf der Sehnenscheide verläuft der Nervus peroneus superficialis und auch der Nervus peronaeus profundus, die beide die Möglichkeit einer Resensibilisierung des Lappens bieten.
Literatur
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McGraw, J.B. and L.T. Furlow: The Dorsalis-pedis Arterialized Flap. Plastic and Reconstructive Surgery 55 (1975): 177.
Ohmori, K. and K. Harii: Free Dorsalis Pedis Sensory Flap to the Hand with Microvascular Anastomoses. Plastic and Reconstructive Surgery 58 (1976): 546.
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