Die Rectus abdominis- Lappen

M. Geishauser

Entsprechend den zwei kranialen und zwei kaudalen Gefäßstielen und des großen Versorgungsgebietes sind mehrere Lappenformen gebräuchlich:

• Kranial (an der Arteria epigastrica superior) gestielte Lappenplastiken:

1. 1. Rectus abdominis-Muskellappen
   2. TRAM-Lappenplastik einseitig gestielt
   3. TRAM-Lappenplastik doppelseitig gestielt
   4. VRAM-Lappen einseitig gestielt
   5. Epigastrischer Rectus-Lappen

• Kaudal (an der Arteria epigastrica inferior) gestielte Lappenplastiken:

1. 1. Inferior gestielte Rectus abdominis-Muskelplastik
   2. Inferior gestielte TRAM-Lappenplastik
   3. Freier Rectus-Muskellappen
   4. Freier TRAM-Lappen

Es sollen hier zunächst die Anatomie und dann die einzelnen Techniken beschrieben werden.

Anatomie

Durch die Vernetzung der epigastrischen Gefäße, der Arteria epigastrica superior und der Arteria epigastrica inferior kommunizieren die Gefäßsysteme der Arteria subclavia und der Arteria iliaca externa.

Die Arteria epigastrica superior tritt als medialer Endast der Arteria mammaria interna durch das Trigonum sternocostale (Larreysches Dreieck) aus dem Thorax. Sie verläuft hinter dem Rippenknorpel zwei bis drei Zentimeter schräg nach laterokaudal, um dann von hinten an den Musculus rectus abdominis heranzutreten. Hier kann sie direkt in den Muskel eintreten oder verläuft hinter dem Muskel höchstens bis zur ersten Intersektion.

Kurz nach Eintritt in den Muskel teilt sie sich in zwei Hauptäste auf. Im Muskel verzweigen sich diese Äste weiter und anastomosieren mit den intramuskulären Ästen der Arteria epigastrica inferior. Außerdem bestehen Anastomosen zu den segmentalen Arterien der lateralen Bauchwand.

Die Arteria epigastrica inferior entspringt aus der Arteria iliaca externa gegenüber der Arteria circumflexa ilium profunda. Sie verläuft schräg nach medial-kranial und kreuzt den lateralen Rand des Musculus rectus abdominis 3 bis 4 cm unterhalb der Linea arcuata. Hier tritt sie in den Rektusmuskel ein und teilt sich hier in ein (bei 29 Prozent), zwei (bei 57 Prozent) oder drei (bei 14 Prozent der Fälle) Hauptäste auf. Mit stärkerer Aufzweigung steigt auch die Zahl der Anastomosen zur Arteria epigastrica superior.

Abbildung 72: Tiefe Arterienanatomie im Abdominalbereich.

Die meisten perforierenden Gefäße (muskulokutane Perforatoren) liegen periumbilikal und sind in etwa in zwei parallelen Reihen angeordnet. Sie treten durch die vordere Rektusscheide und versorgen direkt den subdermalen Plexus der über dem Muskel und lateral davon gelegenen Haut.

Zusätzlich bestehen fasziokutane Perforatoren durch die Linea alba und durch die Externusaponeurose, die sich von segmentalen Gefäßen ableiten.

Abbildung 73: Periumbilikale Lokalisation der Muskelperforatoren von oberer und unterer epigastrischer Arterie.

Für die Hautversorgung ist die Arteria epigastrica inferior gegenüber der Arteria epigastrica superior das dominante Gefäß.

In über 90 Prozent der Fälle hat der Musculus rectus abdominis drei Intersectiones tendineae. Sie befinden sich meistens am Rippenbogen, in Nabelhöhe und in der Mitte zwischen Rippenbogen und Nabel.

Abbildung 74: Oberflächliche Arterienanatomie im Abdominalbereich.

Hier ist das vordere Blatt der Rektusscheide fest mit dem Muskel verwachsen, jedoch nicht das hintere Blatt. Die Arteria epigastrica superior verzweigt sich nach der ersten Intersektion und gibt oberflächliche Muskeläste ab. Die Arteria epigastrica inferior verzweigt sich intramuskulär oberhalb der Linea arcuata, spätestens jedoch oberhalb der untersten Intersectio tendinea.

Abbildung 75: Arterienanatomie der Bauchwand, Schnittbild.

Die Innervation des Musculus rectus abdominis erfolgt über Interkostalnerven von Th 5 bis Th 12. Diese Nerven laufen in der vorderen Faszie des Musculus transversus abdominis, die die hintere Rektusscheide mitbildet. Nach dem Durchtritt durch die hintere Rektusscheide treten die Nerven etwa am Übergang vom lateralen zum medialen Drittel des Musculus rectus abdominis in diesen ein.

Literatur

Anatomie

Boyd, J.B., G.I. Taylor and R. Corlett: The Vascular Territories of the Superior Epigastric and the Deep Inferior Epigastric Systems. Plastic and Reconstructive Surgery 73 (1984): 1.

Carramenha e Costa, M.A., C. Carriquiry, L.O. Vasconez, J.C. Grotting, R.H. Herrera and B.H. Windle: An Anatomic Study of the Venous Drainage of the Transverse Rectus Abdominis Musculocutaneous Flap. Plastic and Reconstructive Surgery 79 (1987): 208.

Moon, H.K. and G.I. Taylor: The Vascular Anatomy of Rectus Abdominis Musculocutaneous Flap Based on the Deep Superior Epigastric System. Plastic and Reconstructive Surgery 82 (1988): 815.

Weitere Literatur

Itoh, Y. and K. Arai: The Deep Inferior Epigastric Artery Free Skin Flap: Anatomic Study and Clinical Application. Plastic and Reconstructive Surgery 91,5 (1993): 853.

Koshima, I. and S. Soeda: Inferior epigastric artery skin flaps without rectus abdominis muscle. British Journal of Plastic Surgery 42 (1989): 645.

Kroll, S.S. and M. Marchi: Comparison of Strategies for Preventing Abdominal-Wall Weakness after TRAM Flap Breast Reconstruction. Plastic and Reconstructive Surgery 89,6 (1992): 1045.

Lejour, M. and M. Dome: Abdominal Wall Function after Rectus Abdominis Transfer. Plastic and Reconstructive Surgery 87 (1991): 1054.

Michelow, B.J., C.R. Hartrampf, jr. and G.Ch. Bennett: TRAM Flap Safety Optimized with Intraoperative Doppler. Plastic and Reconstructive Surgery 86 (1990): 143.

Slezak, S., B. McGibbon and A.L. Dellon: The Sensational Transverse Rectus Abdominis Musculocutaneous (TRAM) Flap: Return of Sensibility after TRAM Breast Reconstruction. Annals of Plastic Surgery 28 (1992): 210.

Epigastrischer Rektuslappen

Bohmert, H. und R. Daigeler: Kontralateraler epigastrischer Rektuslappen oberer Rektuslappen und thorakoepigastrischer Lappen. in: Bohmert, H. (Hrsg.): Brustkrebs. Organerhaltung und Rekonstrukton. G. Thieme Verlag, Stuttgart (1989): 365.

Lejour, M.: Rectus Abdominis Flaps. Plastic and Reconstructive Surgery 73 (1984): 327.

Vasconez, L.O., J. Psillakis and R. Johnson-Giebeik: Breast Reconstruction with Contralateral Rectus Abdominis Myocutaneous Flap. Plastic and Reconstructive Surgery 71 (1983): 668.